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1、河北医科大学 赵玉庸,“肾络瘀阻”病机学说及临床应用,慢性肾脏病的发病机制 ?,“肾络瘀阻” 共有病机,何为肾络？,络脉是由经脉支横别出、逐层细分、遍布上下内外、广泛分布于脏腑组织间的网络结构 生理功能贯通营卫、环流经气、渗透气血、互化津血，是内外沟通的桥梁 络脉分布于体表和皮肤粘膜的为阳络；循行于体内，布散于脏腑区域的为阴络,络 脉,阴络根据其分布的脏腑不同而进一步分为心络、肝络、肾络等 络脉是气血水精津液营卫运行的基本通道，络脉可分为运行经气的经络之络和运行血液的脉络之络 肾的脉络之络相当于分布在肾脏区域中的小血管、微血管包括微循环，尤其是肾小球的毛细血管襻 肾之络脉，除运行血液外，同样具
2、有运行经气、水精、精液、营卫之作用,肾 络,慢性肾脏疾病病机,主要病机学说,当今学者对慢性肾病病机认识有“肾虚血瘀”、“肾虚湿瘀”、“脾肾亏虚”、“湿热血瘀”、“虚瘀湿毒”、 “肾风”等不同观点 虽然存在着认识上差异，但皆来源于实践，是从病因、病性、病位等不同角度或不同发病阶段来认识和反映肾病病机的，均有一定合理性,慢性肾病病程长，病情复杂，不同阶段病性、病位不同，但其发病、发展及演变有一定的规律 病因不外内外两因，外因有风、寒、湿、热、疮毒等不同，内因有内伤七情、饮食失调、妊娠劳伤、房劳伤肾等因素 外因常是发病与复发的主要因素，内因则为导致脏腑功能失调、正气亏虚的基础。脏腑虚损，邪气乘虚内侵
3、，发为本病，外因常通过内因起作用,病 因,慢性肾病病因病机,慢性肾病病机特点为本虚标实，虚实夹杂 本虚常以肾虚为主，涉及肺、脾、肝、膀胱等脏腑 标实以风寒热等外感病邪、水湿、湿热、瘀血、湿浊、毒邪等多见 不同病理阶段本虚标实轻重缓急不同，而且虚实具有相因性，本虚和标实相互影响，互为因果，共同致病，循环往复，不断进展，导致肾病长期反复，缠绵难愈,病 机,慢性肾病病因病机,“肾络瘀阻”为慢性肾脏疾病病变核心和关键 络脉是内外之邪侵袭的通路与途径，邪气犯络或久病入络-损伤络脉-出现血行不畅、络脉失养、气滞、湿阻、痰结、热毒蕴结等病理变化-肾络细小，且全身气血皆流经肾络-极易导致“肾络瘀阻”-阻碍全身
4、气化功能，进一步则可以导致肾体受损，肾用失司-出现肾脏主藏精主水主气化等一系列功能的失调-脏腑相关，进而可出现肺、脾、肝、膀胱等功能失常 “肾络瘀阻”在慢性肾病发病、发展及演变起着重要作用，为多种肾脏疾病发生、发展、转归必经途径，“肾络瘀阻”可视为慢性肾病共有病机,“肾络瘀阻”慢性肾病共有病机,外感邪气,内伤正气,久病入络,损伤络脉,血行不畅 络脉失养,气滞,湿阻,痰结,热毒,肾络细小,肾络瘀阻,肾体受损,肾用失司,脏腑相关,肺脾肝膀胱功能失常,肾病,病机示意图,瘀血阻络是“肾络瘀阻”的病变核心 ，正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血，瘀血也可致虚、酿生湿浊毒邪等病理产物，互为因果，共同致
5、病 “瘀阻”不仅指瘀血阻络，还应包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结 瘀血成因有 虚可致瘀 ；气滞可致瘀 ；湿可致瘀 ；湿浊毒邪 ；此外，阳虚寒凝、热盛津亏也可致瘀,“肾络瘀阻”慢性肾病共有病机,“瘀阻”内涵,“肾络瘀阻”提出依据,肾络瘀阻,理论基础,临床依据,实验依据,病理特征,临床验证,“肾络瘀阻”的理论基础,灵枢经脉：“经脉为里,支而横者为络，络之别者为孙”。,络脉的分布,“肾络瘀阻”的理论基础,络脉的分布,医门法律络脉论：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分枝为一百八十缠络，缠络分枝连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊”,“肾络瘀阻”的理论基础,络脉的病理,素问痹论：“痛久
6、入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。,素问举痛论 “脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”,“肾络瘀阻”的理论基础,血从络治,素问调经论 “病在脉，调之血，病在血，调之络”,“肾络瘀阻”的理论基础,应用虫类化瘀通络药物组方治疗络病，如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤、下瘀血汤等。,肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。,“肾络瘀阻”的理论基础,“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”。 “初为气结在经,久则血伤入络”。,慢性肾脏疾病多为终身性疾病，病程长，迁延不愈，反复发作 肌肤甲错、瘙痒 面色黧黑（瘀阻脉络）或面色无华（瘀阻新血不生） 舌黯或有瘀点、瘀斑，
7、脉细涩或弦细 具有骨痛等疼痛表现，痛处多固定，夜间尤甚 实验室检查可见血液流变学异常，血液表现为“浓、粘、凝、聚”倾向 B超或CT显示肾脏缩小、结构紊乱，可导致微循环障碍,“肾络瘀阻”的临床依据,“肾络瘀阻”的病理依据,慢性肾病患者肾脏活检显示为血管攀狭窄或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，球囊粘连，局灶或阶段性小球硬化，肾间质纤维化，炎性细胞浸润等，这些改变均可导致肾脏微循环障碍、血流动力学异常 肾小球为毛细血管团组成，小球血管攀狭窄、阻塞或肾间质纤维化等改变病理基础为络脉瘀阻，从病理形态学角度证实“肾络瘀阻”的客观性,“肾络瘀阻”的病理特征,肾小球硬化,间质纤维化,“肾络瘀阻”的临床验证
8、,化 瘀 通 络 药 物 的 疗 效,改 善 症 状,减少尿蛋白排泄,减 轻 血 尿,纠正高凝状态,保护肾功能,“肾络瘀阻”的实验依据,UUO,5/6肾切除,阿霉素肾病,肾络通,改善肾脏病理结构，抑制缩血管物质和炎性介质的分泌，抑制细胞外基质的异常分泌，调控基质金属蛋白酶的失衡，下调促纤维化生长因子的表达，改善肾功能。,“肾络瘀阻”的实验依据,肾络通,中药血清,系膜细胞,足细胞,从多种途径减轻高糖、血管紧张素II诱导的细胞损伤。,“肾络瘀阻”的治疗原则,益气活血化瘀通络,肾络畅通，气化功能得以恢复， 能升能降，能开能合，能出能入，能收能放， 各种精微物质得以施布全身内外，瘀阻去而诸病自愈,“肾
9、络瘀阻”的治疗方药,肾络通,黄芪、丹参、川芎、当归、蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、鳖甲,黄芪益气，有走而不守之性，与当归配伍具有补气养血之效，又可助丹参、川芎、地龙、乌梢蛇等行血消瘀通络祛邪治标；丹参、川芎、当归养血、活血，鳖甲软坚散结兼养肾阴，地龙、白僵蚕、乌梢蛇、蝉蜕搜剔通络 。 本方最大特点为采用多味虫类药，虫类走窜，入络搜剔，具有攻冲之性，善入细微孔隙之处，对于瘀血阻络，正虚邪深之痼疾，其效尤著 丹参、川芎、当归等养血活血药为搜剔通络的基础，有防虫类药伤正气之效,“肾络通”方解,慢性肾脏病的治疗不是孤立的运用“肾络通”治疗，常需根据患者疾病状态，在辨证侯、识病机的基础上以“肾络通”为主方，
10、同时配合其他治疗方法 常配合“肾络通”治疗的有八法：,“肾络通”临床应用,1.活血化瘀通肾络法 是通肾络的基本方法， 临床应用指征有： 面色晦暗或黧黑, 腰部刺痛或腰痛固定不移， 肌肤甲错或肢体麻木， 舌质紫暗或舌有瘀点、瘀斑, 脉细涩。实验室检查： 血液呈高凝、高粘滞状态， 高血脂， 蛋白尿。常用药物：肾络通加赤芍、红花、水蛭、三七、桃仁、鬼箭羽、川芎、益母草等。,2.消癓散结通肾络法 适用于肾络阻滞日久,渐成征积之证， 临床症见： 腰部胀痛， 全身浮肿， 血压增高， 乏力， 尿少， 舌质暗红有瘀点， 脉沉弦涩。B 超双肾增大或缩小。 常用药物： 肾络通加龟板、夏枯草、浙贝母、玄参、牡蛎、三
11、棱、莪术、海藻、昆布等。,3.清热祛湿通肾络法 适用于湿热内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：身重困倦，面目或肢体浮肿，汗出黏腻，口苦、口黏甜、口臭，脘闷纳呆，腹胀，恶心呕吐，小便黄赤、泡沫多、混浊或血尿，大便溏垢或滞涩不爽，苔黄腻，脉濡数或滑数。常用药物： 肾络通加土茯苓、白花蛇舌草、石韦、白茅根、倒扣草、积雪草、鬼箭羽、地锦草等。下焦：二妙、三妙、四妙随证选用；中焦：黄连温胆汤、佩兰、黄芩。,4.祛风胜湿通肾络法 主要用于感受风湿之邪， 侵入皮肤、肌肉、经络， 日久循经入里， 内舍于肾， 阻滞肾络之证。临床症见： 皮肤麻木或顽固性荨麻疹、皮疹、关节疼痛， 眼睑及头皮浮肿，遇风加重，舌质暗红或青紫
12、， 脉浮而涩。实验室检查： 血免疫球蛋白增高， 血沉增快， 血尿或镜下血尿。常用药物：肾络通加青风藤、雷公藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、徐长卿等 。,5.清热解毒通肾络法 适用于风热毒邪内蕴，肾络瘀阻之证。临床症见：咽喉肿痛，皮肤疮疡，疖肿，肢体浮肿，腰痛拒按，尿黄赤灼热，大便不爽，舌红苔黄腻，脉浮数或滑数。实验检查：尿中可见多数红、白细胞，中等量蛋白尿。常用药物：肾络通咽痛加银花、连翘、板蓝根、黄芩、玄参、马勃；清热解毒用白花蛇舌草、凤尾草、地丁、蚤休、公英等。,6.益气养阴通肾络法 适用于肾络瘀阻日久，气阴两虚之证，此系因实致虚，虚实夹杂之候，当通补结合，寓通于补，以补药之体作通药之用。临床
13、症见：身体乏力,手足心热，自汗盗汗，口干咽燥，面色晦暗， 肌肤甲错，舌质紫暗，脉细涩。常用药物：肾络通加太子参、绞股蓝（平补）、焦白术、生地、沙参、玄参、麦冬、白芍、黄精等。,7.温阳补气通肾络法 用于阳气虚衰，不能温运血脉，致血脉凝涩而阻滞肾络。临床用于肾病综合症激素减量后及慢性肾衰表现脾肾阳虚者，症见：浮肿，面色苍白，畏寒肢冷，腰部冷痛，神疲乏力，舌淡胖, 有瘀点瘀斑，脉沉细。实验室检查：血肌酐，尿素氮明显升高，贫血，血浆蛋白低，B 超双肾萎缩。常用药物：肾络通加炮附子、肉桂、桂枝、白术、白芍、鹿角胶；激素撤退后期：菟丝子、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天等温柔之品，不用温燥。,8.化湿泻浊通
14、肾络法 用于湿浊毒邪内蕴三焦， 阻滞肾络之证。临床症见：浮肿, 腰部酸重，纳呆，呕恶，大便溏或干，小便少, 舌胖大色暗, 有瘀点，苔白腻, 脉沉涩。实验室检查：肾功能减退，高血脂，高黏血症, 血浆白蛋白低，B 超双肾缩小。常用药物：肾络通加熟大黄、猪苓、车前子、椒目等通利二便，取其前后二阴同治之意，给邪以出路，达化湿泄浊之效；同时可配水牛角丝（先煎30-40分）、土茯苓、六月雪等解毒祛湿之品。呕恶者加陈皮、清半夏、乌贼骨、砂仁等化湿和胃，亦有“顾护后天，以养先天”之意。 广角四苓汤解毒利水,“肾络通”的临床应用,“肾络通”临床研究,肾络通治疗系膜增生性肾炎,1临床资料：参照WHO1982年肾小
15、球疾病病理学分类标准，对1996年2005年10月经肾穿刺确定为系膜增生性肾炎且无肾功能损害的患者178例，随机分为肾络通治疗组和对照组。治疗组104例，男68例，女46例；年龄13-59岁，平均34.5岁；病程1个月-11年，平均16个月。其中轻度系膜增生80例，中度增生24例。对照组74例，男42例，女32例；年龄13-57岁，平均35.2岁；病程2个月-9年，平均15个月，其中轻度系膜增生58例，中度增生16例。以上两组发病年龄及病程无显著性差别。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,2治疗方法：肾络通组给以肾络通胶囊（每次4粒，日3次）口服，并根据临床症状加减用药 。45天为一疗程，观察2个疗程
16、。对照组给以雷公藤多甙片，每日公斤体重1毫克，分3次服用。 以上两组患者血压高者给以降压药物，如苯那普利、尼群地平、心痛定等；大量蛋白尿者给以糖皮质激素；水肿者间断给以利尿药等。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,3观察指标：血压、血尿常规、24小时尿蛋白定量、血清及尿beta2-微球蛋白。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,4疗效判定标准：根据1986年第二次全国中医肾病会议制定的疗效判定标准分为： 完全缓解：症状、体征消失，尿蛋白定量0.2克/24小时，肾功能、血脂恢复正常，尿红细胞不超过0-3个/HP； 基本缓解：症状、体征消失，尿蛋白1克/24小时，尿红细胞5-8个/HP； 部分缓解：症状、体征好转，实验室检查有好转，但未达到基本缓解的标准； 无效：症状、体征和实验室检查均无好转或病情恶化。,肾络通治疗系膜增生性肾炎,5疗效：治疗组104例中完全缓解25例（24%），基本缓解47例（45
