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1、经皮穿刺中心静脉置管 （central venous catheter）CVC 堵塞的原因及护理,何谓中心静脉置管,将各种警惕表穿刺至相应的静脉，至大血管内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。,最常用的中心静脉置管途径,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 其他静脉 颈外静脉，头静脉贵要静脉，,用途,1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压） ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。 2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。 3.长期肠外营养，长期抗生素注
2、射，长期止痛药注射的给予途径。 4.对于周边静脉（小静脉）较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如：胺碘酮等。 5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾 6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗， 7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。 8.重症患者建立输液通路。,优点,病人 便于危重患者抢救用药，赢得治疗和抢救时间 避免反复静脉穿刺及药物刺激给病人造成的痛苦，一次置入可维持一周至一个月 静脉输液全疗程“一针治疗” 对躁动不安的病人以固定，不易脱管 不影响病人活动,护士 可用于所有的输液治疗 减少每日工作量 各种测量指标的观察 提高工作效率,缺点,穿刺置管技术
3、要求高 对护理要求高，徐严密观察防止并发症发生 费用较高,中心静脉置管并发症,置管所致 气胸 血胸 血肿 心包填塞,置管使用过程中 堵塞 感染 移位、滑脱,堵塞,血栓性堵塞 各种原因引起的血液反流导致，在导管腔内形成血凝块血栓所致,导管堵塞分类,完全堵塞：不能输注液体，回抽无血液回流 部分堵塞：可缓慢输注液体但回抽无血液回流,病人因素,患者处于高凝状态 血管内皮出现损伤 静脉血液淤滞（长期卧床，制动） 血液反流（过度活动，肢体受压） 颅内压增高，频繁呕吐、咳嗽,护理因素,未正压封管 更换液体不及时是输液中断 中心静脉压测量时间较长，输液速度过慢 从导管采取血标本 纤维蛋白累积均可造成管腔狭窄或
4、堵塞,穿刺部位的选择,经研究发现，经颈内中心静脉穿刺血栓的发生率大约是锁骨下静脉穿刺的4倍。 经股静脉中心静脉穿刺者血栓发生率为21.5%，而锁骨下中心静脉穿刺者血栓发生率为1.9%。 得出：股静脉穿刺置管的导管堵塞率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管 因锁骨下静脉的压力较低为.，在吸气时甚至可达到负压 腹腔压力的作用使股静脉压高于导管内压，血液易反流 选择合适的穿刺部位降低导管的堵塞,堵塞,非血栓性堵塞 主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关,药物因素,药物沉淀 输入有配伍禁忌的药物 药物的浓度过高（如血，血制品） 药物沉积 脂肪乳、静脉高营养液 合理安排输液顺序正确的
5、配置药液及时冲管,导管维护ACL三部曲,AAssess 导管功能评估 CClean 有效冲管 LLock 有效封管,A 导管功能评估,输液速度降低（有研究认为输液速度可以示60滴/分为界） 无法抽取回血 冲管封管困难 鉴定导管OK 回抽3ml血轻松，推10ml生理盐水轻松。,C 正确的冲管,保持导管通常 避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内,冲管时机,冲管方式,冲管频率,在每次静脉输液，给药之后立即冲洗导管 每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后 采血后 连续输液情况下，每8小时冲管一次（至少，六小时） 封管前,冲管注意事项,严禁使用10ml以下的注射器：小于10ml的注射器可产生较
6、大的压力，如遇导管堵塞可致导管破裂 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 如果经常导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先冲管在连接其他输液 为避免血液反流于导管末端，应在正压推注的瞬间关闭导管锁 抽之无回血时不可，不可暴力冲管，防止导管断裂,注射器选择,注射起得大小应选择对导管产生较小压强型号 标准的3ml注射器产生的压强：55PSI 标准的10ml注射器产生的压强：19.75PSI PSI是磅/英寸2，是英制气压单位，换算关系1PSI=6.89kPa 建议选用10ml注射器冲管,L 封管,等渗盐水：常用于套管针封管，停止输液后每隔8小时封管一次 稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以
7、上 肝素液配制：125.0 U/ml肝素盐水封。常用一只肝素钠（1.25万U）加入100ml0.9%NS中 正压封管：将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（推液速度拔针速度），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。,冲管与封管步骤,冲管 封管 S生理盐水 S生理盐水 A 给药 A 给药 S生理盐水 S 生理盐水 H稀释肝素 S=saline A=Administer medications H=heparin,堵管处理,正确封管及导管肝素化预防 用内含尿激酶10000u/1ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块 更换导管,用尿激酶使导管血液堵
8、塞再通方法,使用三通的一个接口连接一支空的10ml注射器。用三通的另一个接口连接抽好药液的1ml注射器。 将10ml注射器的三通开口开放,回抽10 ml注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。 将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的1ml注射器三通口。 再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。 打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则先回吸3-5ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,用尿激酶使导管血液堵塞再通方法,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过
9、潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。 如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,预防,输液速度不宜过慢,维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液，药液维持时视情况而定，若维持量过低，而药液对血管的刺激小时，可选择外周静脉 输液时护士加强巡视，换药及时，避免管道扭曲打折， 测中心静脉压，时间不宜过长，不要忘记打开三通阀 泵入药液更换时要注意回血，跟药液刚开始泵入时的微量泵未工作时间段 更换药液的时候检查连接口是否完好，是否连接妥当
10、，推药，冲管后不要忘记打开三通阀或夹闭阀 制动：有必要时采取强制体位，但要定时冲管，确保输液通常 对高危患者如血液黏度高、咳嗽以及便秘，防止静脉压增高及血液返流（如抗凝治疗，帮助患者导泻，咳嗽后及时冲管）,感染,穿刺操作未严格执行无菌原则，局部感染 局部出血未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底 非住院环境由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换敷贴 知识宣教不到位，患者缺乏导管维护的相关知识，患者免疫力低下,预防感染,密切观察穿刺点周围皮肤有无红肿、热、渗血，渗出液等 观察指标： 0 度：输入口处皮肤没有任何变化 度：输入口处皮肤红肿，直径1cm 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物 穿刺后第一个24h更换一次敷料，有渗血时及时更换并加压止血，观察渗出量，多时及时告知医师处理 每4-7天更换 敷料松动或潮湿随时更换 及时清除穿刺点血痂 换药时严格无菌操作,移位、滑脱,原因：固定不当；更换敷贴方法错误；穿脱衣裤时意外拔出；出汗打湿敷贴，粘度降低，导致导管脱出 预防：妥善固定，保证导管稳定性，防止意外拔出，及时更换敷贴，严禁将脱出部分送回血管内,谢谢,
