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1、腹腔镜全胃根治性切除的方法探讨,根治性全胃切除的指征,近端胃癌占据2个解剖学分区的。 近端胃癌幽门上下或大小弯淋巴结转移。 远端胃癌有贲门或大小弯淋巴结转移者。,近端胃切除还是全胃切除?,对于贲门、胃底、胃体的恶性肿瘤，采用，学界仍有不同意见。 有资料显示胃底贲门癌发生幽门上和幽门下淋巴结转移者分别为25和20，如果不做全胃切除则难以达到根治目的。,术后五年生存率,进展期贲门癌行根治性全胃切除术后五年生存率为83， 而行近端胃切除术仅16。,临床统计数据,近端胃切除术后吻合口瘘致死率高， 术后易发生顽固性返流性食管炎，并不能改善术后生活质量。 目前多数学者认为对于胃上部癌应行根治性全胃切除术,
2、游离胃结肠韧带,游离胃短血管,游离贲门周围,清扫No.6,清扫No.7、8、9,食道-Orvil-空肠吻合,讨 论,1、全胃切除手术切除范围广，操作区域跨度大，应注意根据患者体型对套管位置作适当调整。 镜头随操作部位移动时，应兼顾整体术野和局部放大视野的调整切换，以使术者良好把握手术进程。,2、注意胃短血管的处理,脾脏与胃大弯之间空间狭小，离断胃短血管时如操作不当易损伤脾脏。术者站在患者左侧处理胃短血管，腹腔镜视线方向和器械方向呈现较大角度，出现“反向视野”的情况，此时术者要迅速适应这种状况，把握操作的准确性。,3 、局部解剖与视线方向,与开放手术的视角不同，腹腔镜胃手术的视线几乎与腹腔器官解
3、剖层面呈水平状。 常常需要把组织向上提起以显露术野。所以在腹腔镜下如果不能确定血管的来源，应将胃放回原位，比较提起前后的位置变化，以确定血管解剖，以免误扎。,4、助手的作用,全胃切除术所涉及的器官游离度大，局部解剖复杂，故对助手的要求较高，以良好的暴露视野和在分离操作处形成组织张力。 胃根治手术中腹腔镜管状视野与整体术野的矛盾突出，故对助手的无视野操作要求较高，故要求助手有良好的腔镜感觉，以完成在“间接视野”下的操作。,5、胃旁解剖的复杂性,胃血供来源非常丰富，细小血管分布无规律， 胃周淋巴结多附着在主要动脉周围，需彻底清扫，应用超声刀裸化血管时对动脉鞘层次的把握是手术的难点。 另一难点是在静
4、脉壁旁清扫淋巴结，因静脉壁更薄更易损伤，且修复难度很大，如清扫14v一旦重要静脉受到损伤，即整个手术失败。,6、腹腔镜全胃切除术中,食道残端吻合器抵钉座的置放方法比较,胃癌治疗的长足进步：单纯手术综合治疗,1. Gallo, et al. World J Gastroenterol. 2006 May 28;12(20):3237-42 2. Ajani, et al. J Natl Cancer Inst. 1993 Nov 17;85(22):1839-44,完全手术切除（R0)是胃癌治愈的唯一机会1 只有50%的患者能够在首次手术时获得R0切除2 大约80%阴性切缘的患者仍存在复发，且大
5、多数患者最终死于疾病1,当外科治疗达到一定的高度，扩大切除范围再也不能进一步延长患者生存时，围手术期的综合治疗则显得尤为重要。,奠定XELOX辅助化疗在局部进展期胃癌治疗 的作用和标准地位：CLASSIC研究,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21,XELOX化疗方案可使术后高危患者人群获益,Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21,Category,Subgroup,HR (95% CI),1,0.6,0.4,0.2,n,HR estimate,All,All,Stage II,Stage of disease,Stage IIIA,Stage IIIB,65,65,Age (years),Sex,Female,Male,Nodal status,N0,N1,N2,1,035,515,377,145,766,269,304,731,103,621,311,0.58,0.55,0.57,0.57,0.62,0.48,0.83,0.49,0.90,0.62,0.45,2012年NCCN胃癌指南将XELOX方案列为 辅助化疗唯一推荐方案,之所以探讨是因为认识不同,致谢！,
