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1、自身免疫性溶血性贫血 护理查房,血液风湿免疫科,病史简介 护理诊断 护理措施 疾病知识 健康教育,内容摘要,病史简介,一般情况: 患者姓名：XXX 性别：女 年龄：46岁 入院时间：2013年6月10日 主诉： 因咳嗽，咳黄痰伴发热2天入院 诊断：自身免疫性溶血性贫血 肺部感染 缺血缺氧性脑损害 结缔组织病 慢性肾功能不全（氮质血症期） 糖尿病？ 既往史：自身免疫性溶血性贫血,病情经过,6月10日18:00 患者因“咳嗽，咳黄痰伴发热2天”入院。皮肤巩膜黄染，意识模糊，轻度烦躁。测T 36.2，P 96次/分，R 20 次/分，Bp116/64mmHg，SPO2 96%,随即血糖6.7mmol
2、/L. Braden评分：15分 ，跌倒坠床风险评分：25分 ，导管风险评分：6分 ， 病情变化评分：1分.医嘱予以保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气3L/min持续吸入，测血压q8h。,病情经过,6月10日19:20 急查血常规示： Hb 23g/L;PLT36x109/L;WBC：1.99x109/L ，肾功能：尿素氮21.3mmol/L 肌酐209.6umol/L 6.11 05:00 患者出现小腹膨隆,医嘱予以保留导尿 导管风险评分8分,病情经过,6.11 05:30 患者出现呼之不应,氧饱降至80%,医嘱予以甲强龙40mg静滴后氧饱恢复95% 6
3、.11 网织红细胞计数：0.085，Coombs阳性+，小便常规示：镜检红细胞48/ul；潜血+；葡萄糖1+； 6.11 13:10 患者输洗涤红2U。 6.13 抗Sm（欧蒙印迹法）、ds-DNA阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素4U皮下注射三餐前。,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20 P1：意识障碍与极重度贫血，脑组织缺氧有关 I: （1）严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录； （2）设陪客一人,协助其完成生活护理。 （3）保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束 。 （4）密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量 。,6.13 0
4、8:00 01: 患者神志转清，能配合操作,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20 P2：营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)与机体存在相关抗体，红细胞破坏有关 I: （1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。 （2）鼓励患者多进食，告知患者家属提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。 （3）遵医嘱予以输洗涤红等对症治疗,0：,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20 P3： 有感染的危险：与白细胞的质与量改变有关 I: （1）密切体温变化，q4h监测体温，及时记录 （2）嘱患者保持口腔和肛周清洁 （3）多饮水，及时更换潮湿衣物。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5）严格执
5、行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。,6.13 22:00 O3：患者发热，体温38.6。,护理诊断、措施、评价,6.10 19:20 P4:有皮肤完整性受损的危险 与患者躁动、营养不良及长期卧床有关（Braden评分15分） I： (1)协助患者q2h翻身，告知目的及注意事项。 (2)加强营养，提高机体免疫力，待患者神志转清后鼓励患者少食多餐。 (3)严格床头交接患者皮肤情况。 (4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥,6.17 08：00 O4：患者能在床边活动，Braden评分19分。,护理诊断、措施、评价,6.11 05:00 P5:舒适的改变（腹胀） I: (1)观察记录患
6、者腹胀的程度及时间。 (2)转移患者的注意力，给予精神安慰。 (3)协助患者调整舒适体位。 (4)遵医嘱予以保留导尿。,6.11 06:00 O5:医嘱予保留导尿后症状好转。,护理诊断、措施、评价,6.11 05:00 P6：排尿方式改变 与保留导尿有关 I： (1)妥善固定导尿管。 (2)指导患者准确记录尿量。 (3)防止导尿管扭曲受压。 （4）会阴护理Bid。 (5）向家属做好健康宣教。,06.16 09:00 O6: 医嘱予拔除导尿管，小便自解。,护理诊断、措施、评价,6.11 08:00 P7:知识缺乏 与缺乏疾病相关知识来源有关 I:(1) 依据患者自身能力及接受水平，讲解疾病知识，
7、帮助 患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。 (2)告知患者用药目的及注意事项 (3)做好健康宣教,6.16 16：00 O7:患者部分掌握疾病相关知识,护理诊断、措施、评价,6.11 09:00 P8：:有皮肤黏膜出血的危险 与血小板低有关 （PLT36x109/L） I： (1)嘱患者卧床休息，避免外伤。 (2)遵医嘱予升血小板药物对症治疗。 (3)嘱其进食高蛋白，高营养，高维生素易消化无刺激性饮食。,O8：,护理诊断、措施、评价,6.13 09:00 P9:有低血糖的危险与胰岛素的使用有关 I：（1）监测患者血糖，告知目的和注意事项 （2）嘱患者保持每日基本稳定的摄食量，少食多餐 （3）随
8、身携带食物如糖果 （4）遵医嘱合理使用胰岛素,09：,护理诊断、措施、评价,6.13 22:00 P10:体温异常与白血病的质和量异常有关（WBC: ：1.99x109/L ） I：（1）密切监测患者体温变化，q4h监测体温 （2）保持病室空气流通，定时开窗通风。 （3）遵医嘱予升白细胞等对症治疗,6.17 08：00 010: 患者体温正常3天,吴XX：以上护理问题，有什么问题，大家请提出 邓XX：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖的措施里吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉 陈XX：第六个护理诊断措施里无观察尿液的性质，量，颜色。 汪XX：第七个护理诊断提出的时间不对； 邓XX：第八个护理诊断的护
9、理措施不全，补充：各种穿刺后长时间按压。,吴XX：下面是疾病相关知识回顾,（一）自身免疫性溶血性贫血概念？ 邓XX：系机体免疫功能异常，产生自身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，通过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引起的一种溶血性贫血。在后天性溶血性贫血中多见,（二）自身免疫性贫血性溶血的分类？,汪XX：自身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要类型 （1）温抗体型自身溶血性贫血 (WAIHA) 原发性 （自发性） 继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药物处理有关） （2）冷凝集素综合征（CAS） 原发性 （自发的） 继发性 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症有关）,（3）混合型自身免疫
10、性溶血性贫血 (MTA) 原发性 （自发的） 继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮有关） （4）阵发性寒冷性血红蛋白尿 （PCH） 原发性 （自发的） 继发性 （与梅毒、病毒感染有关）,（三）实验室检查？,陈X：1）血象：典型血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。 2）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏有关。 3）抗人球蛋白（Coombs）试验：分为直接抗人球蛋白试验（DAT，检测红细胞上的不完全抗体）和间接抗人球蛋白试验（IAT，检测血清中的游离抗体），温抗体型DAT阳性，部分患者IA
11、T也阳性。当抗体数低于试验阈值时，DAT可呈阴性。DAT的强度与溶血的严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无明显溶血的表现。 4）冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性,（四）诊断,姚X：近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白阳性，除外其他类型的溶血，可诊断为温抗体型AIHA； 如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其他溶血性贫血，可诊断为DAT阴性的AIHA。 有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DAT C3 型阳性、抗IgG阴性，可诊断为冷凝集素综合征。 有血红蛋白尿或Rous试验阳性，D-L
12、抗体阳性可诊断为阵发性寒冷性血红蛋白尿。,（五）治疗,XXX：病因治疗 治疗原发病最为重要 糖皮质激素 为治疗温抗体型AIHA的主要药物。红细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月。治疗3周无效需要泼尼松15mg/d才能维持者改换其他疗法 脾切除 间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者疗效可能较好 免疫抑制剂 其他疗法,（六）自身免疫性溶血性贫血患者健康教育,李XX：1.感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生自身免疫性溶血性贫血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候的变化及时的增减衣服，避免外感。 2.自身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定期复诊;注意预防感冒;日常要注意观察有无巩膜黄染及尿色变化，如出现异常及时来院检查。 3.自身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息;溶血发作期不应吃酸性食品(如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等)，宜选择碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等;免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜的清洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染;恢复期患者可进行适当活动，但不可疲劳过度。,Thank You,
