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1、脊髓损伤并发症 预防和治疗,内容,压疮 呼吸道并发症 低钠血症 体位性低血压 泌尿系统并发症 排便功能障碍,深静脉血栓及肺栓塞 植物神经过反射 疼痛 痉挛 骨质疏松症 异位骨化,压疮,压疮又称褥疮：是因身体局部过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏死而形成。 压疮好发于脊髓损伤瘫痪区域的骨突部，如骶尾部、大粗隆部、坐骨结节部、跟骨部、肩胛骨部、棘突部、头后部。,压疮的分度,度有红斑出现，仅限于表皮； 度皮肤破溃，累及真皮； 度累及皮下组织，但在筋膜之上； 度深达肌肉和骨。,预防,处理压疮的关键是预防。 减除压迫是预防压疮的关键，又是治疗压疮的先决条件。 特别要强调的是，如果已经发生压疮
2、，应预防其他部位发生新的压疮，以及预防已愈合的压疮复发。,预防措施,定时变换体位应防止患者某一部位长时间持续受压。 卧位一般采取交替仰卧、侧卧、俯卧等体位变换的方法； 卧位变换体位的时间一般不超过2小时； 坐位时应间隔20-30分钟用双手撑起身体，使臀部离开坐垫达30秒，以改善受压部位的血液循环。,预防措施,减轻骨突出部位受压 可用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是骶尾部、髋关节（双侧大转子）、足跟和内外踝部、后枕部、肩胛部、膝关节等。 选择良好的坐垫和床垫： 床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性能。 坐垫厚度约10厘米为宜。 应使用天
3、然面料，使局部干燥透气。,预防措施,改善全身的营养状况保证摄入的营养全面均衡，多进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生； 加强皮肤护理保持皮肤的清洁和干燥，特别是会阴部；每天应检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压；,预防措施,避免皮肤外伤 床上运动、转移和康复训练时应注意避免局部皮肤反复受摩擦及牵拉； 平时应注意清理床面及座椅上的异物和尿液； 排便时避免开塞露划伤肛门； 及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。 向患者及家属进行防治压疮的教育。,治疗措施,解除压疮区域所受的压迫： 对于四肢部位的压疮无论变换何种体位，都应用两块小海绵垫将
4、压疮部位架空； 对躯干部的压疮，如骶尾部、两侧坐骨结节，可用两块大海绵垫将压疮部位架空； 在临床大量使用的圆型气圈不适合作压疮减压，因为充气的气圈可压迫、阻断患处周围皮肤的静脉回流，不利于中心部位皮肤的血液循环； 方形垫较为适用。,治疗措施,改善全身营养状况根据患者的病情制定合理的膳食，保证蛋白质、糖、脂肪及微量元素的摄入。 非手术治疗 抗感染治疗，全身及局部炎症症状明显时要应用敏感抗生素； 前列腺素E1的静脉内注射前列地尔等； 清创去除坏死组织； 局部消毒及清洁，根据渗液情况更换敷料； 局部换药可应用肉芽及表皮生长促进剂神经生长因子，外用重组人碱性成纤维细胞生长因子等； 局部予以理疗促进愈合
5、。,治疗措施,手术治疗 度压疮应尽早安排手术治疗； 经长期保守治疗不愈合，创面肉芽老化，创缘有瘢痕组织形成，且合并有骨、关节感染或深部窦道形成者也应考虑手术治疗； 术前应注意控制感染、清洁创面、改善全身营养、进行体位训练，如取俯卧位，以避免术区受压； 术中应注意彻底切除压疮，如累及骨面应凿除部分骨质，并根据压疮的部位、大小，设计不同的皮瓣或肌皮瓣，缝合时避免张力过高影响愈合。,内容,压疮 呼吸道并发症 低钠血症 体位性低血压 泌尿系统并发症 排便功能障碍,深静脉血栓及肺栓塞 植物神经过反射 疼痛 痉挛 骨质疏松症 异位骨化,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症是外伤性脊髓损伤患者早期死亡的主要原因。
6、 通气障碍、肺不张和肺炎最为常见； 其发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高对呼吸系统及其功能的影响就越大，肺炎的发生率就越高； 如果支配膈肌运动的脊髓受损(颈5平面以上)，则肺炎的发生率可达90%以上； 此外，外伤性脊髓损伤还常合并有胸膜炎、血气胸、肺挫裂伤等损伤这也是引起肺部感染及肺不张的重要因素。,预防,定时翻身拍背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流； 湿化气道稀释气道分泌物，可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物； 呼吸功能训练手法辅助排痰； 监测肺部体征，行血气分析及痰培养； 注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。,治疗,在上述预防措施的基础上对意识障碍或颈髓损伤伴呼吸道不通畅或已有通气障
7、碍者常需要行气管切开； 已经发生或将要发生呼吸衰竭者应及时使用机械通气； 发生感染可及时应用敏感抗生素； 体位引流与辅助排痰技术、呼吸训练是降低死亡率的重要措施。,内容,压疮 呼吸道并发症 低钠血症 体位性低血压 泌尿系统并发症 排便功能障碍,深静脉血栓及肺栓塞 植物神经过反射 疼痛 痉挛 骨质疏松症 异位骨化,低钠血症,低钠血症是指血钠135mmol/L，如果血钠120mmol/L,而且发展快常常是危险的信号。 血钠降低后，细胞外液渗透压下降。神经细胞和其他细胞内水超载是低钠血症产生症状和威胁患者生命的主要原因。 如低钠血症时间过长或血浆钠浓度急剧降低，可导致永久性神经系统损伤甚至死亡。,发
8、生率,颈髓损伤后低钠血症的发生率较普通住院治疗或手术患者低钠血症的发生率高。 Biyani等报告其发生率为45%； 李立新等报告为51.35%77.8%； 郭险峰等报道543例(其中颈239例，胸157例，腰骶72例)急性脊髓损伤患者发生率37.2%（202/543例）；,发病特点,郭险峰等研究 首次发生低钠的时间为伤后6.85.4天，首次发生低钠时平均血钠值为130.64.3mmol/L； 颈脊髓损伤患者的低钠血症发生率明显高于胸、腰髓损伤和圆锥马尾损伤患者； 且完全性颈脊髓损伤患者的低钠血症发生率高于不完全性脊髓损伤患者的低钠血症发生率。,发病机制,患者脊髓损伤后，由于支配肾脏的交感神经活
9、性下降及可能存在的中枢性水电平衡调节功能障碍，肾脏保钠排水功能下降，表现为尿钠排出增加； 另一方面，医源性低张液体输入过多，应激状态造成内生水大量增加，患者进食差造成钠盐摄入减少，最终导致患者体内水过多而钠盐相对不足，导致低钠血症； 需要注意的是个别病例，由于中枢水电平衡调节系统功能严重紊乱，患者临床表现高度类似于抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH)，补钠后血钠进一步下降。,分型,患者肾脏排水保钠功能障碍不严重，经适度补钠，血钠多在2周内恢复至正常。一般见于胸腰髓损伤患者。 另一部分患者虽经持续补钠，其血钠水平亦只能维持在120-130mmol/L之间，一般在脊髓损伤4周以后随着脊髓功能的
10、部分恢复，肾脏保钠、排水能力逐渐上升，尿钠水平下降，血钠逐渐恢复至正常水平，此类均为颈髓损伤患者，低钠血症一般持续一个月左右。 还有一类常见于高位颈脊髓完全性损伤患者，当血钠稀释超过一定程度后，再加以中枢水电平衡调节系统功能的严重紊乱，患者临床表现高度类似于SIADH。,治疗方案,对于颈脊髓损伤患者应在入院后定期作血生化检查； 严密观察患者精神状态、神经系统体征及24h出入量，适度限水，进高钠膳食； 一旦发现低钠血症，应积极补充钠盐并将每日入量控制在2500ml以下，同时每日检查血钠及尿钠值；,治疗方案,如发现血钠急剧下降，尿钠超出80mmol/L，应除外SIADH的可能（4/543例）。 怀
11、疑SIADH，以限水为主（1000ml/24小时）； 如患者出现急性低钠血症，即24-48h内血钠急降10mmol/L以上并出现脑水肿症状，如嗜睡、神志淡漠、谵妄、幻听、定向力减退等 应立即静脉滴注高渗盐水，有学者建议缓慢滴注浓度不超过30g/L的NaCl； 现推荐纠正低血钠速度为24h内血钠上升810mmol/L，当大量快速补充钠盐时，应避免引起脑桥中央髓鞘溶解症； 使用甘露醇脱水并严格限水治疗； 积极掌握气管切开的指征以抢救生命。,脑桥中央髓鞘溶解症,常由于过快地纠正低钠血症所引起； 或慢性酒精中毒晚期； 或常伴严重威胁生命的疾病，如肝肾功能衰竭等； 病人常在原发病基础上突发四肢弛缓性瘫，
12、咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或不完全闭锁综合征。,重症患者预后,郭险峰等报道的202例低钠血症患者中13例出现神经精神症状： 包括神志淡漠、失眠、谵妄、幻听、呼吸抑制等； 出现症状时血钠值平均为115.18.0mmol/L，最低值75mmol/L，最高值129mmol/L； 13例出现神经精神症状的患者均接受静脉滴注高张盐水治疗，其中7例加脱水和限水治疗； 所有患者血钠都回升至120mmol/L以上； 有2例患者因呼吸抑制、深昏迷抢救无效死亡。,内容,压疮 呼吸道并发症 低钠血症 体位性低血压 泌尿系统并发症 排便功能障碍,深静脉血栓及肺栓塞 植物神经过反射 疼痛
13、 痉挛 骨质疏松症 异位骨化,体位性低血压,世界卫生组织制定的诊断标准。定义： 血压突然下降15mmHg; 血压下降出现在直立位7分钟以内； 伴有重要脏器灌流不足。,分型,脊髓损伤所致体位性低血压可分为有症状和无症状两型。 有症状型表现为：头晕目眩、眩晕、乏力、恶心、视力模糊、心绞痛、呼吸困难及昏厥等症状，主要是由于大脑供血不足所致。 而无症状型则无明显大脑供血不足所致的临床症状。,治疗,治疗以改善病人功能状况为目标，而不以达到某一血压标准为目的。 部分病人随着伤后时间的推移、肌张力的增加、神经功能的部分恢复，可以通过斜立训练以及坐位训练而适应。 起床前穿戴弹力袜、佩戴腰围（增加腹压，而非固定
14、腰椎）； 起床时缓慢摇高床头，至直立坐位维持数分钟后再下轮椅活动 。 体位性低血压首选治疗为非药物治疗，必要时可应用药物治疗。,药物治疗,平均血压低于70mmHg者，则应考虑应用药物治疗。 药物治疗的最终目标是增加外周血管阻力或者有效循环血量。 目前被临床上证明有一定效果的药物有：麻黄碱、氟氢可的松、麦角胺、可乐定、管通等。,电刺激,功能性电刺激对于治疗脊髓损伤早期所致体位性低血压亦是非常有效的。 Sampson等通过研究，给予患者四肢进行一定剂量的直流电刺激，可以使其血压上升20mmHg或者更高，从而减少了体位性低血压的症状，有助于脊髓损伤病人早期康复。,内容,压疮 呼吸道并发症 低钠血症
15、体位性低血压 泌尿系统并发症 排便功能障碍,深静脉血栓及肺栓塞 植物神经过反射 疼痛 痉挛 骨质疏松症 异位骨化,泌尿系统并发症,脊髓损伤患者通常存在排尿功能障碍、尿道解剖结构及泌尿系统病理生理的改变，进而引起尿动力学的变化； 如处理不当很容易出现反复泌尿系感染、泌尿系结石，甚至引起肾积水及肾功能损害； 尽早评估泌尿系功能的障碍，确定正确的阶段性膀胱管理模式并进行恰当地防治至关重要，对于膀胱功能障碍评估的方法包括： 泌尿系统超声、尿常规、中段尿培养、肾功能检查等； 测膀胱容量及残余尿量； 记录排尿日记； 尿流动力学检查； 泌尿系造影；,泌尿系统管理措施,尽早停止留置尿管，实行间歇导尿间歇导尿可
16、明显降低脊髓损伤患者泌尿系感染率已经成为国际上的共识： 每日控制饮水量在1500-2000ml； 最好在10：00-20：00每小时均衡摄入125ml左右，使24小时尿量控制在2000ml以下； 间隔4-6小时导尿1次，每次导尿时膀胱容量不超过500ml； 根据残余尿量调整导尿次数： 残余尿量200ml以上，每日导尿4次； 残余尿量150-200ml，每日导尿3次； 残余尿量100-150ml，每日导尿2次； 残余尿量80-100ml，每日导尿1次； 残余尿量80ml以下，可以停止导尿,泌尿系统管理措施,根据尿动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿（40cmH2O）及低压排尿（60cmH2O）的状态； 定期检查泌尿系统超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学； 培养良好的个人卫生习惯、注意保持会阴部的清洁； 可口服预防结石形成的药物热林清、萆薢分清丸等； 对于长期无症状菌尿无需应用抗生素，以避免引起多种耐药菌的繁殖与感染风险。,治疗,对于尿路感染的处理： 诊断标准尿常规白细胞10个/
