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1、血栓栓塞性疾病的急诊溶栓治疗,中国人民解放军总医院 军医进修学院 北京301医院 急诊科 孟庆义,一、认识血栓：,1、栓塞与血栓形成 栓塞:外来的 左心和体循环动脉系统的栓子: 栓塞全身动脉。 右心和体循环静脉系统的栓子: 门静脉系统栓子：栓塞到肝 交叉性栓塞：如先天心病时 逆流栓塞：极罕见 血流量的影响 血栓形成：局部因素,2、血栓分类,（1）静脉血栓 红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成； 门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓 淤血表现： 抗凝药 （2）动脉血栓 血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。 白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由
2、血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少； 缺血表现： 抗血小板药 （3）心脏附壁血栓,（4）微血管血栓,表现为微血管内形成透明血栓。 DIC 由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起。 血栓性血小板减少性紫瘢 由血小板被激活形成聚集体引起,血栓性血小板减少性紫癜 (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP),微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种较少见的综合征,是一种有多系统损害的严重疾病,临床表现为： 血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统功能障碍、肾功能不全和发热等五联征,易误诊。 不少学者认为： 只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和
3、神经精神异常三联征，就可诊断TTP，,（5）感染性血栓,血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。 血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。 生物被膜（Bifilm）,菌落（脑）栓塞,3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病,急性心肌梗死； 缺血性肠病； 肺栓塞 脑干梗死； 腹型过敏性紫癜,4、自身性血栓与接触性血栓,防治自身性血栓的能力：很好 预防接触性血栓的能力：有巨大的差异。 普通肝素、低分子量肝素等预防接触性血栓的能力取决于他们抑制IIa因子（凝血酶）的能力。 普通肝素 具有很强的抑制IIa因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力
4、，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中。 低分子肝素 抑制IIa因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝操作中。,“小剂量”肝素防治血栓形成,肝素(Heparin) 抗凝作用主要是通过与血浆中的抗凝血酶结合形成复合物，对凝血酶的抑制作用， 对些激活的凝血因子如a以及a、a、a均有抑制作用。 肝素抗凝血酶复合物抑制Xa因子最敏感，其作用远远超过对凝血酶的抑制，其最初的作用靶点是Xa因子而非凝血酶， 即可阻断凝血酶形成的早期阶段。小量的a因子能生成多量凝血酶，抑制1U的Xa因子能防止50U凝血酶的生成，中和1
5、U凝血酶要比中和1Ua因子所需肝素量多70倍， 较小剂量的肝素即可使血栓形成的初级阶段受到抑制，如凝血酶已形成则需较大剂量的肝素方能抑制血栓形成,5、血浆D-二聚体及INR值,血浆D-二聚体（D-Dimer） 是交联纤维蛋白特异的降解产物，有很高的阴性预测价值； 用ELASA方法测定时小于500g/L可排除急性PE 。 在外伤、肿瘤、手术、感染患者中也可升高。 INR值：国际标准化比率,- 临 床 适 应 症 WHO 日本 中国 - 术前预防深静脉血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深静脉
6、血栓和肺梗死（PE）治疗 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暂发作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8 反复发作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0-4.5 _ 2.5-3.0 动脉血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置换或修复 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 -,口服抗凝剂治疗（OAT）的监测,由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.120.5%。 OAT时INR的允许范围,二、急性心肌梗死的溶栓,中国人民解放军总医院 军医进修学院 北
7、京301医院 急诊科 孟庆义,(1)动脉粥样硬化斑块的发生,第一个阶段是缓慢而不易觉察的。 在最初几年里斑块缓慢增长而无明显症状。但随着冠心病的发展，冠状动脉开始逐渐狭窄，当出现明显狭窄时，就可出现临床症状。 最初的症状是在运动时出现，因为运动可使心肌需氧量增加，从而使心肌氧的供需不平衡。 第二个阶段在斑块的进展中是发展比较快的；且呈戏剧性变化。 快速发展主要是由于血小板和血栓形成，但随着时间推移，血栓也可发生机化形成纤维性斑块，使斑块快速发展。 斑块破溃和血栓形成，即所谓的“复杂性斑块”是这些综合征的共同病理基础。 血管痉挛,急性冠脉综合征的病理生理学,不稳定血栓(UA/NQMI),(2)血
8、流量的变化,血流量（blood flow volume）又称血流的容积速度。 指单位时间内流经血管某一截面的血量。常以每分钟毫升数或升数表示。血流量的大小与血管两端的压力差成正比，与血管对血流的阻力成反比。,泊肃叶（Poiseuilli）定律,泊肃叶研究了液体在管道系统内流动的规律，指出单位时间内液体的流量（Q）与管道两端的压力差P1-P2以及管道半径r的4次方成正比，与管道的长度L成反比。这些关系可用下式表示： 这一等式中的K为常数。后来的研究证明它与液体的粘滞度有关。因此泊肃叶定律又可写成为,冠脉狭窄程度与流量变化呈现反“S”形曲线,扩血管药物和抗血栓药使曲线右移, 缩血管药物和刺激迷走神
9、经使曲线左移。 曲线的偏移与冠脉的舒缩及缺血区血液流变学的改善与恶化有一定联系,它对冠心病的病理生理表现有重要理论意义。,(3)梗死：出血性与缺血性,冠脉闭塞： 心肌开始坏死 112h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性MI）,（一）病例简介,女性，45岁。因心前区疼痛伴胸闷60分钟入院。 因吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。 体检： T36.5，R21次/分，P60次/分，Bp100/60mmHg。 神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉无充盈，肝颈返
10、流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及细湿罗音，心界稍大，HR 75 bpm，律齐，无杂音。,发病1小时查心电图示：V25导联ST段明显抬高;,首次（发病后3小时） 血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。 心脏超声： 室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异常；二尖瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度返流。 胸片： 主动脉型心脏，左室增大。 冠脉造影： 左室心尖部运动减弱。,Left ventriculography in patients 17, all showing akinesis in the apical, diaphragmat
11、ic and/or anterolateral segments, and hyperkinesis in the basal segments (ag). Right ventriculography showed hypokinesis from the mid portion to the apical region (h).,心肌酶和肌钙蛋白,AST CK CKMB LDH cTnT 6h 36 165 14 170 阴性 12h 39 217 16 161 阴性 48h 59 80 19 149 阴性 72h 21 36 17 163 阴性RV 46 197 25 300 阴性,“人
12、”能被“吓”死吗？,办公室的高层电梯只停15-30楼，在30楼工作的小F，一天加班到深夜后，独自坐电梯下楼; 电梯每层都停下开门，门外没人，最后，停在了14楼; 门外一白衣女子说：好挤哟，我也要进来 开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。 忽然她摸我脸：“冷吗？” 刚想接口 , 忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！ 心碎综合症 broken heart syndrome,章鱼壶心肌病Takotsubo cardiomyopathy,短暂性左室心尖球囊综合征 transient left ventricular apical ballooning syndrome 心碎综
13、合症 broken heart syndrome 章鱼壶（日本古代一种捕鱼的工具）心肌病 Takotsubo cardiomyopathy 圣瓶样心肌病 Ampulla cardiomyopathy 应激性心肌病 Stress cardiomyopathy,Takotsubo综合征,主要特点： （1）以中老年女性居多； （2）在发病前有强烈的心理或躯体应激状态； （3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄； （4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。 （5）左室造影形态类似圆底窄颈的容器。,尽管
14、患者发病时症状严重,心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高, 但发病后737天内左室射血分数(LVEF)可从20%49.9%恢复至59%76%, 院内死亡率仅为1.7%, 95%患者可完全恢复,罕有患者复发。,Takotsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。 当Takotsubo患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性变力药物可能有严重不良作用。 正性变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生。,Case 2： “匆忙中”，会误诊,81 year old man with 3 hours of gripping chest pain radiating to the back. No effect of morphine. Dig. AD,高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤， 如误诊为AMI溶栓可致死。 所以对有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。 急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71
