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1、肺开放策略,ICU,1.什么是肺开放策略及肺复张 2.为什么要实施肺开放策略 3.怎样实施肺复张 4.肺复张的评价及维持 5.复张时的并发症及注意事项,什么是肺开放策略及肺复张,肺开放策略”，内容包括：一、开放萎陷肺泡(open the lung) ，二、使已开放的肺泡尽量维持于开放状态( keep the lung open)。提倡应用肺复张手法(RM)开放萎陷肺泡，肺复张后用适当PEEP维持肺泡开放。,什么是肺开放策略及肺复张,肺复张（Recruitment Maneuvers,RM）是指在限定时间内通过维持高于潮气量的压力或容量使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀以实现所有肺单位的复张。
2、,为什么要实施肺开放策略,ARDS根据病因可以分为肺内源性（ARDSp）和肺外源性ARDS（ARDSexp）。ARDSp 的病理损伤先累计肺泡上皮，导致肺内炎症反应。病理变化以肺泡腔内改变为主，引起肺泡腔内水肿，纤维蛋白、胶原蛋白渗出和中性粒细胞聚集，导致肺的实变。,为什么要实施肺开放策略,ARDSexp是由于肺外激活的炎性介质通过循环系统进入肺内引起进一步的损伤。其首先导致肺血管充血、血管内皮细胞损伤，血管通透性的增加和炎性细胞的聚集，引起小血管的充血和肺间质水肿，而肺泡腔的结构相对正常，但肺间质水肿则更为明显。,这是一个最常见的ARDS患者的胸片和同时期的CT,为什么要实施肺开放策略,临床
3、研究表明以肺间质水肿为主要改变的ARDSexp 对肺开放的反应要比以肺实变为主要改变的ARDSp 好一些。,为什么要实施肺开放策略,肺复张是ARDS时肺保护性通气的必要补充：肺保护性通气过程中仍存在大量肺泡塌陷和肺实变区，并且小潮气量通气有加重肺泡萎陷。而且小Vt不能复张塌陷肺泡，开放塌陷肺泡和肺实变区所需的开放压一般远高于肺保护性通气时的平台压。,为什么要实施肺开放策略,实施肺保护性通气策略，有可能加重低氧血症，至少1525%患者需提高FiO2。 PEEP较低或不足也不能使塌陷的肺泡复张。而且实验证明即使高PEEP通气时也存在肺泡塌陷，随PEEP的升高仍有塌陷肺泡在复张，压力超过UIP 之后
4、，仍有肺泡重新开放。,为什么要实施肺开放策略,虽然高PEEP可复张部分塌陷肺泡，但其水平过高及时间过长易引起肺过度膨胀产生肺损伤，影响血液动力学、通气血流比值及气体交换。 高浓度吸氧以及反复吸痰等断开呼吸机管路的操作也会导致大量肺泡塌陷。,为什么要实施肺开放策略,大量的研究表明，肺复张可以扩大肺容积，增加气体交换面积；改善了气体分布，减少了肺内分流，改善通气血流比值；减少对肺表面活性物质的消耗；减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿；减少继发性的炎性介质的产生。因此能迅速改善氧合和肺顺应性，更进一步的有利于肺保护和气体交换。,怎样实施肺复张,萎陷肺泡复张需要一定较高的开放压。其理论基础是
5、小直径的肺泡表面张力大于大直径的肺泡表面张力，促使肺泡开放的压力阈值大于维持肺泡开放的压力阈值。,怎样实施肺复张,对ARDS 患者的研究发现，对于非重力依赖区的肺泡，2030 cmH2O 即可使之开放，而对于重力依赖区的肺泡则需要30 45cmH2O，甚至更高。,怎样实施肺复张,最近通过CT 观察发现，ARDS 肺的复张是一个在吸气相连续发生的过程(从045cmH2O) 均有发生，在低位拐点(LIP) 已有少量肺泡复张。从LIP开始一直到高位拐点(UIP)，肺泡的复张首先在非重力依赖区进行，然后转移到重力依赖区。当压力超过UIP 之后，仍有部分肺泡重新开放。,怎样实施肺复张,事实上, 使用60
6、 cmH2O 的峰压比40 cmH2O 的峰压复张效果好。目前临床常用的压力为30 45cmH2O，有的可达6070cmH2O，个别甚至更高。 临床常用持续时间为2060s，有的可达2 min，个别甚至大于5min。复张不同时间常数的肺泡需要肺复张时开放压需维持一定时间，同时这样也利于气体的重新分布。,怎样实施肺复张,肺复张方法主要有以下几种： 控制性肺膨胀(SI) 、PEEP递增法（IP）、压控法（PCV）。,怎样实施肺复张,控制性肺膨胀（SI）：可用下列方式实现，a. 持续呼气末气道正压（CPAP）模式：压力支持（PS）降至 0 cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持20-50
7、 s。b. 双相气道正压通气(BIPAP)： BIPAP 高压与低压均为30-40 cmH2O，维持20-50 s。 c. 吸气保持：先调整吸气压为PEEP 30-40 cmH2O，将吸气保持键按住，持续20- 50 s。,怎样实施肺复张, PEEP递增法（IP）：调节气道压上限为35 cmH2O，PEEP每30s递增5 cmH2O，吸气压随之上升5 cmH2O，维持吸气压与PEEP的压力差不变。为保证气道压不大于35 cmH2O，吸气压上升到35 cmH2O时，可只每30s递增PEEP5 cmH2O。直至PEEP为35 cmH2O，维持30s。随后吸气压与PEEP每30s递减5 cmH2O。
8、,怎样实施肺复张, 压控法（PCV）：上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为30- 40 cmH2O，低压16 cmH2O，维持时间90-120s。,怎样实施肺复张,PCV法因其有类似雪崩样的开放肺泡的作用和较频繁的减速气流冲击，在ARDS模型中其开放肺泡的效果较好；同时其相对平均气道压较低和有短暂压力释放，在肺炎球菌灌注的ARDS模型中对血流动力学影响较小，故PCV法相对安全可靠。,肺复张的评价及维持,目前还没有评价“肺开放”效果的理想指标。用CT法测肺组织密度是较常用的方法，但临床上若将每例ARDS 患者均在CT 的监视下实施肺复张是不可能。,肺复张的评价及
9、维持,临床上比较简单实用的方法是测动脉血氧合状况，目前认为RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全复张。但影响PaO2 的因素很多，单以氧合作为“开放肺”的指标并不完全可靠。电阻抗层面相评价肺开放效果尚处于实验阶段。,肺复张的评价及维持,适当的PEEP能保证大部分打开肺泡不再萎陷所以： 1.RM后PEEP：20 cmH2O 2.PEEP递减法：2 cmH2O/5min 3.PEEP阈值：PaO2/FiO25% 4.PEEP= PEEP阈值+2cmH2O,复张时的并发症及注意事项,现有的资料表明大多数ARDS 患者能比较好地耐受RM。RM
10、因用较高压力和较长时间，又导致气压伤和影响血液动力学的危险。在RM 过程中，血压降低和氧饱和度可呈现一过性下降，并可能伴有轻微的CO2 潴留，但在停止RM 后，上述情况一般会很快恢复。,复张时的并发症及注意事项,但对RM 反应不佳的患者在RM 期间心输出量会下降，而对RM 反应较好的患者则无明显变化。推测这可能与对RM 反应不佳患者的胸壁弹性较大，使得在RM 期间传递至胸腔的压力更高有关。,复张时的并发症及注意事项,通过CT 观察发现,RM 虽然可使部分萎陷肺泡复张,但过高的的平均气道压同时也会导致部分肺泡过度充气。有报道少数患者在使用较高压力和较长时间的RM 后出现气胸。,复张时的并发症及注意事项,临床上使用RM时应密切观察血液动力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。RM过程中出现下列情况则应中止：动脉收缩压降低到 90 mmHg或下降30mmHg； HR增加到140/min，或增加20/min；SpO2降低到90%，或降低5%以上；发生心律失常。,小 结,RM是临床处理ARDS时一种有效的手段。 实施RM时PCV的方法较其他方法为佳。 对于顽固性难治性ARDS可以反复RM 体位改变、管路断开、呼吸力学或PaO2明显改变时需重新RM。 如果RM有效，则表明患者需要更大的PEEP。,
