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1、胰岛素泵的临床使用及剂量调节,崔 岱 2008-11-17,中国糖尿病患者血糖控制达标状况,0,5,10,15,8.7,FBG (mmol/l),0,5,10,7.7,HbA1C (%), 6.1 18.4%,最佳血糖控制的亚洲标准,6.5%, 6.5 25.9%,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,矫正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 降低葡萄糖对 -细胞的毒性作用 避免微血管和大血管并发症 生理和心理上感觉良好,Leahy JL. Insulin therapy. Marcel Dekker. 2002, 3. DCCT Research Group. N Engl J
2、 Med. 1993;329:977-986. 2. DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. . UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,强化血糖控制可显著降低糖尿病的并发症,使用胰岛素的障碍,肥胖 病人体重增加,患者认为 注射胰岛素说明疾病加重 - 末路,医生认为 胰岛素仅是针对某些特殊人群 对顺应性差的病人是一种“威胁”,多次注射,老年患者,影响生活 按时进餐,顺应性,“控制良好”
3、医生不愿换药,OAD的选择增多 胰岛素增敏剂,注射 患者恐惧注射 宁愿选择OAD,低血糖的危险,正常胰岛素分泌曲线,胰岛素依血糖水平变化而释放,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较低,胰岛素需求量较高,22:00,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明现象,每日二次注射胰岛素,胰岛素释放与血糖水平缺乏时间相关性，导致 血糖大幅度变化，生活自由度受到限制。,每日四次注射胰岛素,如果胰岛素注射、锻炼和膳食安排好则可以获 得较好控制，生活自由度受到一定限制。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点 （一）,只降低注射期间的血糖。 不能完全按血
4、糖变化曲线控制血糖。 容易产生低血糖。,每日分次注射胰岛素治疗的缺点 （二）,不能处理黎明现象。 不能有效控制并发症。 患者痛苦多，依从性差。 不能有效提高生活质量。,Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII),History of Pumps,能够模仿正常胰岛素分泌曲线的治疗方法 CSII胰岛素泵治疗,与自我监测血糖配合，胰岛素计量满足生理需 要，生活自由度增加。,胰岛素泵治疗适应症（一）,1型和重症2型 脆性、难治性 反复出现低血糖 DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生 黎明现象 孕前及孕妇 择期手术和应激状态,胰岛素
5、泵剂量 设置方法,首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标： 餐前： 4.4-5.6mmol/l 餐后2小时： 7.8mmol/l 入睡前： 5-7mmol/l,准备工作-给病人沟通（一）,介绍CSII治疗方法,解释胰岛素泵使用目的 多次的血糖监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）,准备工作-医生工作（二）,用泵当天停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性,受活动的影响较少 部位的更换： 其
6、它可选择的部位包括臀部,大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm,初始每日剂量计算,泵治疗前每日胰岛素总量（TDD） 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重（kg）(0.44-1) 根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素总量(75%-80%) 直接使用泵治疗前的用量(血糖控制不佳),胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,80,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,六段法,六段基础率分配法,时间,0:00
7、 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,敏感系数 X = 定义：注射1单位胰岛素2小时BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数,1500（1800）,每日总量 18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。,胰岛素敏感系数速查表,胰岛素补充剂量计算,补充量= BG=实际血糖 Y=目标血糖 胰岛素敏感系数 X = 1500或1800/每日胰岛素用量,BGY,X,用泵初始即时纠正高血糖！,准备上泵前即刻监测血糖 血糖值10mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖,餐前大剂量调整方法(3.0法则),同一餐的餐后hB
8、G 和 餐前BG 进行比较 升高3.0mmol/L: 增加餐前量 相符: 餐前量合适需要减少 减低：减少餐前量,碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则,估算公式500（450）全天胰岛素总量（TDD） 含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定 调整：根据餐后血糖调整 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u,例一：餐前大剂量调整,假设该患者胰岛素总量为30日，短效胰岛素： X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在2-3小时可降低2.8mmol/L血糖 该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mm
9、ol/L. 如3月8日早餐前血糖为5.5mmol/L,餐后血糖为15mol/L餐前大剂量是5 补充剂量=（15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.5（即时纠正） 即该患者3月9日以后早餐前大剂量可调整为（52.5）7.5 （前提是该患者与3月8日摄入相同热量的饮食）,基础率调整方法(2.0法则),上一餐餐后2小时BG下一餐餐前BG 晚餐后BG睡前BG3早餐前BG 早餐后BG午餐前BG 午餐后BG晚餐前BG 变化值2.0mmol/L,调整该段基础量,调整基础量的原则,基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前2-4小时开始调节 如午餐后2小时BG晚餐前BG2.0mmol/L 从晚餐前2
10、-4小时开始增加基础量 每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化 （尤其对1型患者） 60患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍,基础率调整举例一(mmol/L),24：00 3：00 7：00 BG: 7.0 4.5 7.0 基础率调整： 24:00-3:00 ： 减低0.1U/h 3:00-7:00 ： 增加0.1U/h,基础率调整举例二(mmol/L),9：30 12:00 BG: 10.0 2.8 基础率调整： 9:00-12:00 :减低0.10.3 U/h,总结:胰岛素泵剂量调节原则,临床上基础率常从36段开始 胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快
11、速达标的关键 成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50% 月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率 生病或感染期间：通常需要增加基础率 围手术期：具体情况具体分析 合并其他用药：如强的松，需增加基础率,胰岛素泵剂量调节原则,调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求. 在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率. 监测凌晨三点和早餐前的血糖 保守原则,避免低血糖,（二）恢复打针剂量参考,A.强化治疗（一天用4次RI） 早餐前打RI的量（短效）：用泵时早餐前加（6am-11am的基础量总和）再增加10%-20%的量 中餐前打针量（短效）：用泵中餐前
12、量加（11am-5 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量 晚餐前打针量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基础量总和）再增加10%-20%的量 睡前打针量（中效）：（10pm-6am的基础量总和）再增加10%-20%的量,B.改用两次打针,早餐前打RI的量： 用泵时早餐前量+（6am-6pm的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量+增加10%-20%的量 （中效RI） 晚餐前打RI的量： 用泵时晚餐前量+（6pm-6am的基础量总和）+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量 注：看一看短效与中效的比例，1：2为30R， 1：1为50R,泵治疗的注
13、意事项,风险,DKA的发生 皮肤感染 低血糖 泵的机械性损坏 泵的安全问题 胰岛素结晶,预防DKA 导致DKA的常见原因,并发其他疾病 输液管路漏液 注射部位发生炎症或感染 软针或钢针从皮下脱出 胰岛素失效 注射部位吸收不良 储液器中的胰岛素用尽,预防DKA,每2-3天更换一次注射部位 经常检查管路有无堵塞或漏液,软针或钢针有无脱出 经常测试血糖水平: 4-6次/天;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖: 疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断 当BG14mmol/l时, 应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量 酮体测试,对DKA的处理,胰岛素输注问题 立即更换管路和储药器 当BG 250 mg/dl
14、检查酮体当DKA的症状,如恶心,呕吐发生时检查酮体 当2 3小时后酮体仍然存在时, 注射补充剂量胰岛素 补充液体(不含糖的任何液体) 当BG 200 mg/dl 减少补充胰岛素的量 补充含糖的液体 如BG 没有降低 立即去医院急诊就诊,低血糖的程度,低血糖发生的原因,错误的CHO计算 过高的大剂量或基础率设置 饮酒 无计划的体育锻炼 ,预防低血糖,常规血糖监测: 至少4次/天 当怀疑低血糖时,睡前应测量一次BG 每周测量一次 3 am BG 随身携带身份证件和含糖食品 选择适当的运动强度和模式 避免过量饮酒,预防低血糖,选择适当的血糖控制范围: 如没有低血糖的病史: 餐前BG:70 150 m
15、g/dl 反复发作的严重的或无感知的低血糖:餐前BG:100 200 mg/dl 在开车或睡前, BG 100 mg/dl,治疗低血糖,“15” 原则: 给15g单一CHO - 杯果汁/ 非无糖类苏打饮料 - 3块普通的硬糖果 - 1 汤匙蜂蜜/糖 如低血糖的发生距离下一餐时间在1小时以上,则应给15g复合CHO - 1片含Cheese的面包, 杯酸奶 在15分钟内测量BG,夜间低血糖,通常发生在2 4 am 诊断: CGMS; 夜间或清晨的症状; 发生时的血糖值 治疗: 睡前加餐一点食物 减少胰岛素的用量 调整泵治疗时的基础率,为运动做准备,在开始运动之前，测试你的血糖. 开始运动时，安全的血糖值为: 100 180 mg/dl (5.6 10.0 mmol/L),运动前的血糖值,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度 冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身 适当减少基础率和餐前量,胰岛素泵控制血糖最好的工具!,
