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1、合理适时应用胰岛素，促使血糖达标 -兼谈诺和锐30的作用与地位,四川大学华西医院 童南伟,优化的血糖控制：糖尿病领域的新焦点,高质量控制血糖,慢性持续性高血糖,始终为人们所关注，如HbA1c 但是不能反映血糖的全貌,血糖波动,逐渐为人们所重视 成为高质量控制血糖的新策略,Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.,A1C每下降1%， 并发症风险显著减少（UKPDS）,微血管并发症 大血管并发症,微血管终点,A1C每降低1% 危险度降低14%,P0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,危险度比值,校正后的A1C平均值,致
2、死性和非致死性心梗,A1C每降低1% 危险度降低21%,P0.0001,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,校正后的A1C平均值,危险度比值,糖尿病相关的死亡,任何糖尿病相关的终点,校正后的A1C平均值,危险度比值,0,.,5,1,5,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C每降低1% 危险度降低21%,P0.0001,0,.,5,1,10,0,5,6,7,8,9,1,0,1,1,A1C每降低1% 危险度降低37%,P0.0001,校正后的A1C平均值,危险度比值,控制A1C，有效节省医疗成本,治疗后累积节约成本: 标准 (A1c 达到7%) = $2.94 Bi
3、llion 目标 (A1c 达到6.5%) = $3.64 billion,治疗后累积节约成本: 标准 (A1c 达到7%) = $31.5 Billion 目标 (A1c 达到6.5%) = $46.7 billion,1型糖尿病 A1C 水平,2型糖尿病 (胰岛素/OADs) A1C水平,Minshall, Roze, Palmer et al. Clinical Therapeutics, June 2005,现状 7.8% 7.0% (标准) 6.5% (目标),问题：为什么提倡优化的血糖控制?,持续高血糖状态及血糖波动的危害：氧化应激 & 心血管危险 持续高血糖与并发症的关系 如何更
4、好地达标，什么是适合中国特色的治疗方案 机制探寻 流行病学证据分析 临床实际问题,关注血糖 波动,关注血糖 持续升高,选择适合国人的治疗方案,问题：我们如何做到优化的血糖控制?,在临床研究和实践中开展连续血糖监测，评价总体血糖增高幅度及血糖波动程度 关注点（即时/ 瞬间）、线（多点血糖监测）、面（HbA1c）达标的同时，关注餐后或急性血糖波动 选择简单易行的，具有循证医学证据的，医生与患者均易于接受的治疗方案,关注血糖 波动,Diabetes Care 2008;31 (Suppl. 2):S150S154.,为使血糖达标，6年中起始使用磺脲类的患者53%必须改用胰岛素治疗，9年后改用胰岛素治
5、疗的患者达到了80%。 来自UKPDS报道,UKPDS 57. Diabetes Care 2002;330-36.,达标需要适时启动胰岛素治疗,8.1% 6.5%,8.4% 7.2%,9.2% 7.5%,9.7% 6.9%,IMPROVETM与 RCTs均显示 诺和锐 30 每天二次治疗的良好血糖控制,INITIATE1 EuroMix2 ACTION3 PREFER4 1-2-35,0.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,9.5,10.0,HbA1c (%),IMPROVETM6,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 2.
6、Kann PH, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 3. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 , 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A123, 5. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 . 6.Yang et al. The 5th HUA XIA Endocrinology Conference, 2008. P234,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,
7、初次使用胰岛素的患者开始诺和锐30治疗,开始诺和锐30治疗，早晚餐前各6单位起步,根据空腹或晚餐前血糖情况，调整诺和锐30治疗剂量，每次调整剂量26单位,Raskin P et al Diabetes Care 2005 28:260-65,目标HbA1c6.5%,诺和锐 30的起始治疗及剂量调整,使用其它胰岛素制剂患者开始诺和锐30治疗,正在接受预混人胰岛素治疗的患者,以等剂量原则转换为诺和锐30，早、晚餐前剂量1:1分两次注射,起始诺和锐30治疗剂量为：其中基础胰岛素与原来使用的基础胰岛素剂量相同,根据空腹及餐前血糖调整诺和锐30治疗剂量，每次调整26单位。 目标 HbA1c 6.5%,正
8、在接受基础胰岛素治疗的患者,Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393-99,诺和锐 30剂量调整方案,Novo Nordisk Global NovoMix Advisory Board.Practical guidelines for starting and intensifying insulin therapy with NovoMix30.November 2004,诺和锐 30的剂量调整,* 根据前三天的最低血糖值调整诺和锐 30 的剂量. * 应该一周调整一次剂量直至HbA1c 达标.,Raskin et al. Diabetes Care
9、 2005;28:260-265,Best practice &research clinical gastroenterogy 2002；3(16)：475492,现行胰岛素治疗方案比较,1-2-3研究 诺和锐30 bid与 tid 对比研究 天津病房应用诺和锐30 tid 注射研究 诺和锐30每天三次与每天四次注射的强化治疗相比,有关诺和锐 30应用临床研究的启示：灵活应用，尽早控制,晚餐前,x 16,周,晚餐时起始剂量,12U,HbA,1c,6.5%,一天,一次,1,结束试验,如果,HbA,1c, 6.5%,开始一天两次,d/c,促泌剂,早餐前,&,晚餐,x 16,周,早餐增加,6U,并
10、逐渐调整,一天,两次,2,结束试验,HbA,1c,6.5%,如果,HbA,1C, 6.5%,开始一天三次,一天三次,x 16,周,午餐增加,3U,并逐渐调整,一天,三次,3,根据日程安排每三天调整一次,n = 100 2,型糖尿病,12,个月且,HbA,1c,7.5,10%,2,种口服药,or,1,种口服药加一天一次基础胰岛素,(,最多,60,U),1-2-3 研究: 一天一次，一天两次，一天三次 注射诺和锐 30的研究,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一天一次诺和锐 30持续24小时降低血糖,监测时间,0,2,4,6,8,10,12
11、,14,血糖 (mmol/L),之前,之后,睡前,03:00 h,早餐,之前,之后,午餐,之前,之后,晚餐,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一天两次诺和锐 30持续24小时降低血糖,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,一天三次诺和锐 30持续24小时降低血糖,血糖 (mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30可使77%的患者血糖达标,HbA1c 达标率（%）,Gar
12、ber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,在不同的研究阶段低血糖的发生率相似,* 在治疗的各个阶段均无严重夜间低血糖事件发生. * 低血糖发生率=低血糖事件/人/年,低血糖的发生率与胰岛素注射次数无关,ITT 分析,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,诺和锐 30 治疗方案的起始和调整均简单方便（123针），一种胰岛素可以解决绝大多数患者的血糖控制问题，不同治疗方案的调整与转换更方便 对于大部分2型糖尿病患者而言，诺和锐 30是一种能够使血糖达标的灵活有效的胰岛素治疗选择,1-2-3 研究的启示
13、： 更加简单可行的胰岛素治疗方案,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,多中心、随机、开放性、平行组研究（1707研究）,观察口服药控制欠佳的T2DM患者改用 每日两次 或 每日三次 诺和锐30治疗的有效性和安全性,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,诺和锐 30 皮下注射 Tid,诺和锐 30 皮下注射 Bid,随机,筛查,随访,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20,O O O O O O P O P O P
14、 O P O P O P O P O,随访类型,时间(周),-2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16 18 20 22 24,治疗目标: 餐前血糖4.46.1 mmol/L,研 究 设 计,（停用所有口服降糖药）,Yang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856,研究对象基线特征,Yang wenying et al. Diabetes Care; 31: 852-856,HbA1c的改变情况,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0% Tid: 6.7%,HbA1c=7.0,Tid 改变 : 2.82% Bid 改变 : 2.52%,诺和锐 30 Bid 诺和锐 30 Tid,Yang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008,HbA1c达标患者的百
