肺部感染合理用药沈阳课件

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1、1,MRSA肺部感染合理用药,沈阳军区总医院,2,内容,球菌、葡萄球菌、金葡菌和MRSA HA-MRSA和CA-MRSA 治疗MRSA肺部感染 举例,3,球菌,葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌,4,葡萄球菌,细球菌科葡萄球菌属 凝固酶阳性的有 8种：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性的有28种：表葡菌和腐生葡萄球菌,Staphylococcus aureus,5,金黄色葡萄球菌,6,MRSA,耐甲氧西林金黄葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus)的缩写 1961年，M

2、RSA在英国被首次发现 致病机理与普通金黄葡萄球菌没什么两样，但对多数抗生素不起反应,7,耐药机制,MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂,药物作用靶位的改变；药物灭活酶的产生 细胞壁通透性改变；主动外排泵的作用,8,8,全球MRSA检出率呈上升趋势,ZAAPS耐药监测：由2006年39.8%升至2008年41.9%1-3,MRSA占金黄色葡萄球菌百分比,1、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2007;59:199-209. 2、Jones RN et al. Diagnostic Microbiol

3、ogy and Infectious Disease. 2009;61:191-201. 3、Jones RN et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65:404-413.,1、2006年对16个国家4216株G+球菌进行的耐药监测结果。 2、2007年对23个国家5591株G+球菌进行的耐药监测结果。 3、2008年对24个国家64所医学中心收集到的6121株G+球菌进行的耐药监测结果。,9,9,我国MRSA检出率亦较高,2009年CHINET耐药监测结果：MRSA在金黄色葡萄球菌中平均检出率为52.7%,检出

4、率(%),北京医院,甘肃省人民医院,安徽医科大学附属第一医院,北京协和医院,上海儿童医院,汪复等。中国感染与化部杂志。2010;10(5):325-334。,2009年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的43670株细菌，了解国，人不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2009判断结果。共分离到12668株阳性菌，占29%；阴性菌31002株，占71%。,上海华山医院,昆明医科大学附属第一医院,武汉同济医院,上海瑞金医院,重庆医科大学附属第一医院,浙江医科大学附属第一医院,新疆医科大学附属第一医院,广州医科大学附属第

5、一医院,复旦大学附属儿童医院,10,2011年我院葡萄球菌耐药性分析,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）为85.6% 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）为81.3% 特殊耐药菌：2011年共检测出耐万古霉素、替考拉宁肠球菌16株，占8.5%,11,2011年我院分离的主要细菌种类,12,为什么MRSA感染的病死率高?,MRSA 和 MSSA毒力相同，感染类型相似： 病情严重且进展迅速 主要的毒力来自： 荚膜防止被吞噬 表面蛋白有助于细菌的黏附，寄殖在邻近细胞 不同的毒素：细胞毒，化脓毒素，肠毒素 不同的酶：蛋白酶，酯酶，凝固酶,13,内容,球菌、葡萄球菌、金葡菌和MRSA HA-MR

6、SA和CA-MRSA 治疗MRSA肺部感染 举例,14,金葡菌引起常见感染的构成,菌血症和心内膜炎 20%60% IV导管相关感染 50 肺炎 20 手术部位感染 19 烧伤感染 常见 胃肠道感染 有争议，高估 泌尿道感染 少见,15,Worldwide MRSA Public Awareness,16,PubMed Community MRSA Articles,H. Chambers, ICEID 2005,17,MRSA感染的常见部位,感染部位排位依次为： 下呼吸道感染 外科伤口及导管相关感染 手术切口感染 血液感染 皮肤感染,18,医院内肺炎病原,19,19,MRSA成为肺炎的主要致病

7、菌之一,Rajesh Charmla Am J Infect Control. 2008;36:s93-100.,亚洲院内肺炎监测研究结果显示：MRSA已成为院内肺炎的主要致病菌之一,检出率(%),来自于10个亚洲国爱的临床医生组成的专家组，分别对各自国家的HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行分析、汇总。这10个亚洲国家分别是：中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国。,20,20,亚洲HAP病原学研究提示MRSA是主要致病菌,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S

8、83-92.,21,MRSA感染的高危因素,危险因素排位如下： 使用呼吸机 感染前发生其他院内感染 使用多种抗生素 住入ICU,22,MRSA感染的易感人群,免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者 长期使用抗生素者,23,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能低下 某些体育运动 共用器械/毛巾 吸毒,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005.

9、Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,HA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 长期住院 生活在护理院 侵袭性治疗 透析 插管 肠道营养 近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类）,24,CA-MRSA Mostly Causes Skin Infections,Disease Syndrome (%) Skin/soft tissue 1,266 (77%) W

10、ound (Traumatic) 157 (10%) Urinary Tract Infection 64 (4%) Sinusitis 61 (4%) Bacteremia 43 (3%) Pneumonia 31 (2%),Fridkin et al NEJM 2005;352:1436-44,25,CA-MRSA肺炎患者的临床表现,Lobo LJ, et al. CHEST 2010; 138(1):130136,26,CA-MRSA肺炎患者的X线表现,Lobo LJ, et al. CHEST 2010; 138(1):130136,27,何时怀疑社区获得性MRSA肺炎,Defres

11、S, et al. Eur Respir J 2009; 34: 14701476,28,CA-MRSA和HA-MRSA的典型区别,Defres S, et al. Eur Respir J 2009; 34: 14701476,29,CA-MRSA肺炎患者的X线CT表现,30,MRSA肺脓肿,31,内容,球菌、葡萄球菌、金葡菌和MRSA HA-MRSA和CA-MRSA 治疗MRSA肺部感染 举例,32,英国MRSA感染预防和治疗指南推荐 MRSA感染性肺炎选用糖肽类治疗,Gould FK, et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2009;

12、 63:849861.,英国MRSA感染预防和治疗指南 (2008),无并发症的菌血症推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺，疗程至少14 d 证据级别 ,33,ICU中MRSA感染的治疗,已经明确为MRSA感染 首选糖肽类抗生素经验性治疗 取决于当地MRSA分离率的高低和病人病情的轻重 可疑的MRSA感染多数需要糖肽类抗生素治疗,Richards M, et al. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22,34,34,G+菌是院内感染最主要的致病菌之一；随着广谱抗菌药物的大量应用，G+菌耐药现象日益严重

13、MRSA已成为院内肺炎最主要的致病菌之一 MRSA感染危害严重，患者病死率高 早期诊断、早期治疗，是提高患者生存率的有效手段 因此，IDSA于2011年制订了MRSA感染诊治指南，以期更好指导临床合理用药,2011美国制定MRSA感染指南,35,35,MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一 IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南 该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,

14、美国感染疾病学会(IDSA)MRSA感染治疗指南,36,常用的糖肽类抗生素,万古霉素：1955年美国礼莱公司以Vancocin的商标名首次在美国上市 替考拉宁：1988年美国Merrell Dow公司将本品正式投放市场,37,糖肽类抗生素的作用机制,细菌细胞壁的主要成分是肽聚糖，其前体物是D-丙氨酰-D-丙氨酸 主要与D-丙氨酰-D-丙氨酸的氨基端结合，抑制肽聚糖生成，使细菌不能合成细胞壁 最终导致细菌死亡,38,抗菌药物对临床主要G+菌的敏感性分析,39,2011年我院金黄色葡萄球菌耐药性,40,万古霉素,41,万古霉素推荐适用原则,对-内酰胺类耐药的G+菌感染 对-内酰胺类过敏的G+菌感染

15、 甲硝唑无效的抗生素相关结肠炎 预防某些高危病人的心内膜炎 涉及人工材料或器械植入的外科大手术，术前预防用药,42,时间依赖性杀菌剂，临床效应与峰浓度关连性较低，一般峰浓20-40ug/ml 临床效应与谷浓度相关(指再次用药前30分时浓度) 最佳杀菌效应为MIC 3-5倍 一般将稳态谷浓度控制在5-10ug/ml,万古霉素的治疗作用与血浓度,43,输注速度过快可致荨麻疹、低血压以及红人综合症 当血药浓度80ug/ml时出现耳毒性 出现耳毒性后如不及时调整给药方案，耳毒性将不可逆 肾毒性 谷浓度15ug/ml肾损害发生率增高 万古霉素肾毒性通常为可逆性 与氨基糖苷肾毒性相比，万古霉素的肾毒性较低

16、,万古霉素的不良反应与血浓度,44,万古霉素治疗MRSA感染的临床疗效,1. Ann Intern Med 1982;97:330. 2. J Infect Dis 1982;145:532. 3. J Infect Dis 1983;147:137. 4. Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 5. J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 6. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 7. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 8. Chemotherapy 2004;50(2):81-7,45,万古霉素疗效不佳的原因,万古霉素对金葡菌的MIC逐渐上升 VISA、hVISA和VRSA的出现 万古霉素在肺组织的穿透性差 分子量较大，不易从血液扩散到组织中 血流动力学和肾脏功能的不稳定 危重病人药物的分布容积增大,Wunderink R. et