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1、肺结核影像学诊断,前言,肺结核是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用。,肺结核的病理,肺结核是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，属于一种特殊性炎症。 肺内基本病理学改变： 渗出性病变，增殖性病变，变质性病变。 在肺内的演变取决于： 结核菌的毒力；机体的抵抗力；机体的过敏性,肺结核临床表现,可无任何临床症状 局部症状：咳嗽、胸痛、咯血 全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗 伴随肺外症状：相应部位临床表现,肺结核的分类,原发型肺结核() 包括原发综
2、合征和胸内淋巴结结核两个 亚型. 血行播散型肺结核( ) 包括急性血行播散性肺结核.亚急性和 慢性血行播散型肺结核.,肺结核的分类,继发型肺结核() 包括浸润性和慢性纤维空洞性肺结核. 胸膜炎型肺结核( ) 包括干性.渗出性.和脓胸. 其他肺外结核( ) 如骨结核.肠结核等.,肺结核临床分期,进展期 新发现活动性病变 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰内结核菌阳性 以上任意一项都属进展期,肺结核临床分期,好转期 病变较前缩小 空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查 稳定期 病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性 空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上 属于临床
3、治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。,原发型肺结核（I）,1、初次感染,儿童多见 2、症状轻,病史短,大多自愈 3、多发上叶下部下叶上部近胸膜 4、原发综合症为特征 5、多沿淋巴播散,影像学表现,典型表现： 原发综合征： 原发灶: 点片状浸润性病灶； 淋巴管炎: 肺门与病变间条索状影； 淋巴结炎: 纵隔肺门淋巴结肿大；,原发综合征,原发综合征,原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门淋巴结。肿大的淋巴结压迫支气管引起非肺段性不张。,左肺门淋巴结结核,左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强。,肺门淋巴结结核,增强扫描胸主动脉旁及隆突下、左肺门多发肿大淋巴结，融合成团。肿大淋巴结呈不均匀强化、边缘强
4、化，中心低密度改变。,血行播散型肺结核(),血行播散型肺结核()分 急性粟粒性(acute miliary TB) ； 亚急性和慢性血行播散型(chronic disseminated TB)。,影像学表现,急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。 亚急性或慢性肺结核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。,急性粟粒性肺结核,胸片呈毛玻璃样改变。,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀； 大小均匀； 密度均匀。,血行播散型
5、肺结核的鉴别诊断,弥漫性细支气管肺泡癌； 以双肺下野为主的广泛小斑点、斑片及小结 节样致密影，大小多为12mm，密度多不均匀， 边缘不规则、不清晰。小结节随病程的进展有相 互融合的趋势。,细支气管肺泡癌,特点：双肺弥漫分布的粟粒结节影，大小不一，分布不均。以双肺中下野明显。,血行播散型肺结核的鉴别诊断,肺粟粒状转移癌： 肺粟粒样转移癌分布多以中下肺野为主，大小不均匀，密度不均，边缘略清晰，呈渐进性增大。常见原发病灶为乳腺癌、甲状腺癌等。 患者可查有原发癌病史。,肺粟粒状转移癌,双肺中下野结节状低密度球形灶，边缘清晰。右肺中下叶实变。,血行播散型肺结核的鉴别诊断,尘肺： X线表现以双肺为主的弥漫
6、性粟粒性小结 节影，阴影不规则，密度较高，边缘锐利清晰。 肺间质亦见网状阴影，患者多合并有肺气肿。 职业史对诊断起重要作用,病灶有相互融合的趋势 大小分布不均 纵隔淋巴结肿大，钙化。 粉尘接触史,继发型肺结核（）,原肺结核病灶再感染或再活动； 病灶多位肺尖、锁骨下区及下叶背段； 渗出浸润为主型； 干酪为主型； 空洞为主型；,继发型肺结核（）影像特点一,病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶 尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见。 病灶边缘模糊，密度不均，有时可见病灶内密 度减低区，为病灶溶解、空洞形成的表现。,渗出性病变,斑片状渗出病变,斑片状渗出病变,空洞,1，空洞表现为形状不规则、周围伴有
7、条索状和 分布不均匀的点、片状密度增高影； 2，同侧或/及对侧可见斑点状支气管播散灶； 3，肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张； 4，未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现。,双肺多发结核性空洞,右上肺结核性空洞,右上肺结核性空洞 周围卫星灶,右上肺结核性空洞 周围卫星灶,结核性空洞的鉴别诊断,结核性空洞主要需与癌性空洞.肺脓肿鉴别: 1，癌性空洞多为偏心厚壁,少有液平。 2，肺脓肿多为单个空洞、洞内有气液平, 外围有较厚的均匀炎性影。,肺癌伴空洞,偏心性空洞 洞壁不光整 病灶分叶，毛刺 无卫星灶,肺脓肿,洞壁光整 见液平面 抗炎治疗后吸收,干酪为主型,干酪为主型,片状实变影 多发
8、虫蚀样空洞 可见钙化 另见结节粟粒影,结核球,肺结核球,又称结核瘤,为以干酪化结节为主 的病变.好发于上叶尖后段及下叶背段;多为单发, 圆形或类圆形,其大小多 3 cm;轮廓多光滑整齐, 多数病灶密度不均匀, 周边或中央常见钙化;邻近 肺野可见散在的增殖性或纤维性病灶,即卫星灶。 增强扫描病灶周边强化.病灶中不强化或轻 度强化。,左上肺结核球,右上肺结核球,结核球可有空洞（厚壁） 强化不明显,外周型肺癌,病灶分叶 胸膜牵拉 肺内及叶间裂转移 增强强化明显,肺癌并肺内粟粒样转移,分叶 毛刺征 血管集束征 肺内粟粒样转移,慢性空洞型肺结核,一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片
9、状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病,一个肺野或两个肺野 广泛的纤维索条 病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶 纵隔向患侧移位 无病变区呈代偿性肺气肿 合并肺心病,多形性病灶共存 广泛纤维化 双肺门上抬 肺纹理“垂柳状” 纵隔偏移，气管牵拉移位 肺气肿，气胸,结核性胸膜炎（）,结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原 发性和继发性。胸膜炎可与肺结核同时出现，也 可单独发生而肺内未见病灶。其因多为邻近胸膜 的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白 引起的过敏反应。,结核性胸膜炎（右侧）,结核性胸膜炎（包裹）,结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连,癌性胸水，胸膜转移,胸膜不均匀增厚 胸膜下结节为转移灶,肺外结核（）,指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变。,肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的影像诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。,谢谢,
