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1、耐药现状与耐药对策,江南 二级教授 博士 四川省医学科学院.四川省人民医院,内 容,耐药菌概念 耐药菌现状 抗菌药物与耐药菌 耐药菌对策,（MDR multidrug-resistance）,多重耐药,泛耐药 (PDR pan drug-resistance),“超级细菌” (superbugs),超级细菌就是指广泛耐药的细菌，对几乎所有抗生素都有抵抗能力。称为产NDM-1细菌，属肠杆菌科的PDR菌 柳叶刀中 “superbugs” 主指 产 NDM-1（新德里金属 内酰胺酶 New Delhi Metallo-lactamase 1 ） 的大肠埃希菌 和肺炎克雷伯菌。,“超级细菌” (sup
2、erbugs),产 NDM-1的细菌另可见于： 肠杆菌属（阴沟肠杆菌，变形杆菌，产酸克雷伯菌）； 弗劳地枸橼酸杆菌； 摩氏摩根菌； 普罗威登菌等肠杆菌科细菌,卫生部“超级细菌”诊疗指南,这些产酶菌对氟喹喏酮类、内酰胺类抗生素（包括碳青霉烯类）、氨基糖苷类抗生素等多种抗菌药耐药。仅对粘菌素和替加环素敏感 这种产酶菌在印度和巴基斯坦的医院中广泛存在。英国发现的病人，有部分曾经入住印度的医院接受治疗。 在印度、巴基斯坦、英国等开展了较大范围的流行病学调查产NDM-1肠杆菌科细菌占所监测细菌的1.2%至13%，,“超级细菌” (superbugs),卫生部“超级细菌”诊疗指南,传播方式： 易感人群：
3、临床表现,“超级细菌” (superbugs),产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版),内 容,耐药菌概念 耐药菌现状 抗菌药物与耐药菌 耐药菌对策,不动杆菌出现社区感染,南非报到了一例社区获得性的鲍曼不动杆菌脑膜炎 台湾报到了两例鲍曼不动杆菌所致的社区获得性眼内炎 亚洲。澳大利亚报到了多例社区获得性鲍曼不动杆菌肺炎,Chen KL,et al,AAC,2008,52:11-48-50,不动杆菌有可能成为重要的社区感染致病菌,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年）,参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医
4、院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET 2009),产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET 2009),产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类耐药率比 非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高,2009年14家医院4796株不动杆菌属 (鲍曼不动86.8%)细菌的耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦耐药率略上升（14
5、.6% vs 24%），对其他药物耐药率高（50%）；两种碳青霉烯类耐药率均50%或以上,2008年各医院泛耐药株数,内 容,耐药菌概念 耐药菌现状 抗菌药物与耐药菌 耐药菌对策,内 容,耐药菌概念 耐药菌现状 抗菌药物与耐药菌 耐药菌对策,“超级细菌”感染治疗方案,抗菌药物 1. 替加环素（tigecycline）：四环素类衍生物，超广谱抗菌药物。临床研究单用或联合用药产碳青霉烯酶细菌感染有一定疗效 2. 多粘菌素（polymyxins）：属多肽类抗菌药物，包括多粘菌B和粘菌素两种。小样本研究提示单用治疗效果差，需要和其他药物联合用药。口服不吸收，需要静脉注射给药，肾毒性明显 3. 碳青霉烯
6、类：产NDM1细菌对碳青霉烯类耐药，个别研究发现，对MIC值低（4mg/l）的感染有一定疗效，需要和其他药物联合使用。,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版),4. 氨基糖苷类：我国临床分离的产金属内酰胺酶肠杆科细菌对阿米卡星、异帕米星具有一定敏感性。对轻、中度感染可以单用，重度感染需要与其他药物联合应用。用药期间注意药物耳肾毒性。 5.氟喹诺酮类：肠杆科细菌对氟喹诺酮类耐药突出，需要根据药物敏感性测定结果选择药物。 6. 磷霉素：体外研究表明对部分耐药菌有效，但缺乏临床研究数据。,“超级细菌”感染治疗方案,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版),治疗方案： 1.
7、轻、中度感染：敏感药物单用即可，如氨基糖苷类、喹诺酮类、磷霉素等，也可以联合用药，如氨基糖苷类联合环丙沙星、环丙沙星联合磷霉素等。无效患者可以选用替加环素、多粘菌素。 2. 重度感染：根据药物敏感性测定结果，选择敏感或相对敏感抗菌药物联合用药，如替加环素联合多粘菌素、替加环素联合磷霉素、替加环素联合氨基糖苷类等。应严密观察患者治疗反应，及时根据药物敏感性测定结果以及临床治疗反应调整治疗方案。,“超级细菌”感染治疗方案,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版),医院要加强抗菌药物合理使用管理， 重视医院感染预防与控制。 要加强医务人员手卫生 严格实施隔离措施 切实遵守无菌操作操作规程
8、 加强医院环境卫生管理， 减少院内感染发生几率。,产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版),耐药菌感染的防控措施,耐药管理对医院的要求：,医疗机构应当建立医院感染监测系统，通过有效的监测，分析医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 医疗机构应当严格执行对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境卫生、无菌操作技术和职业安全防护工作符合规定要求，降低医院感染的危险因素。 。,卫生部医政司 王羽,耐药管理对医院的要求：,医院感染管理办法明确规定： 医院感染预防与
9、控制措施应当包括,一、纳入管理的主要耐药菌： MRSA (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)， 耐万古霉素肠球菌（VRE)， 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药铜绿假单胞菌等， 凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入管理。 二、管理办法：接触性隔离,加强对耐药细菌管理,耐药管理对医院的要求：,三、具体措施 1.在病历夹上贴特殊隔离标记。 2.按照特殊感染进行床旁隔离病人（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主要用具单独使用。 3.加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。,加
10、强对耐药细菌管理,耐药管理对医院的要求：,4.对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。 5.污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所 6.防止科室间耐药菌传播： 重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染,加强对耐药细菌管理,耐药管理对医院的要求：,7.病人解除隔离条件： 检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现 8.同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时在加强消毒隔离同时立即报院感办。,加强对耐药细菌管理,耐药管理对医院的要求：,耐药管理对医院的要求：,严格执行卫生部 医务人员手卫生规范,WHY ?
11、,医院环境中到处都有细菌,加强手卫生,WHO已在2005年10月10日正式颁布手卫生指南 我国已于2009年4月颁布，12月1日正式实施医务人员手卫生规范。 健康促进组织（PPPHW）发起第一届世界洗手日倡议，号召全世界各国在2008年10月15日开展洗手活动。 世界洗手日的目的：旨在呼吁全世界人民利用肥皂洗手作为一个预防感染疾病的重要方法,视频,标准预防 最重要 的手段是,手卫生,手卫生可有效降低医院感染,但 医务人员手卫生依从性低,洗手意识差，总依从性低。 接触病人前的依从性较接触病人后的依从性低。 不同科室的依从性差别大。,不同诊疗情况手卫生的依从性,资料来源：卫生部项目（调查18所医院
12、 1400名医务人员，2005年）,什么是手卫生？,手卫生 (hand hygiene): 为洗手、 卫生手消毒 和外科手消毒 的总称。,手卫生方法,洗手方法 何时洗手 如何洗手 注意事项,何时洗手？,直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 接触患者周围环境及物品后。 处理药物或配餐前。,如何洗手？,湿手 取液 揉搓及其方法： 冲洗 干燥 护肤,揉搓方法（六步法）,掌心相对手指并拢 相互搓揉,手心对手背 沿指缝相互搓擦,掌心相对，双手交叉 沿指缝相互搓揉,双手指交锁， 指背在对侧掌心搓揉,一手握另一手大拇指 旋转搓擦，交换进行,指尖在对侧掌心 前后擦洗,揉搓方法（六步法）,因为手卫生依从性？,国内外均低！,国外（1980年代） Compliance 40%,国内（现在） 依从性3040,如何提高医务人员手卫生的依从性？,使用速干 手消毒剂,如何提高医务人员手卫生的依从性？,一定要有循证 医学的证据,如何提高医务人员手卫生的依从性？,宣传培训,医务人员积极、主动参与,各种手卫生的警示和标识。 开展广泛、不同形式的宣传培训：感染控制宣传周,谢 谢！,
