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1、结核病临床路径 （ Clinical pathway for TB）,结核病学分会 副主任委员兼秘书长 中国疾控中心结核病防治临床中心 办公室主任 WHO结核病研究培训合作中心 秘书长 李亮 主任医师,临床路径的起源,1971年，美国成立SITO 基金会，致力于医疗品质的改善及医疗费用的控制。 1981年通过以诊断相关分类法（DRGs) 为基础的付费方式，明显降低了病人费用 1990年，美国 Boston 的New England Medical Center报告施行临床路径的经验 1995年2月：台湾林口长庚纪念医院 1996 年临床路径进入我国大陆,概念,Wikipedia(维基百科）：建
2、立在循证基础上、针对特定疾病治疗管理的多学科手段。 针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序。以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。,特征与目的,针对医疗机构 规范医疗过程 减少医疗差异 降低医疗成本,卫生部：临床路径管理,2009年，卫生部成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 2009年，启动医院临床路径管理试点工作，制定出个专业个病种的临床路径 临床路径管理指导原则（试行）的通知（卫医管发200999号） 临床路径管理试点工作评估方案的通知（卫办医政发201056号）,2011年底，已制定下发22个专业331
3、个病种临床路径 重大疾病临床路径：制定儿童两病6个病种、终末期肾病、重性精神病、艾滋病机会感染、妇女两癌、耐多药结核等病种临床路径 县医院版临床路径：已下发10个病种的县医院版临床路径，172个病种县医院版临床路径已征求意见，年内将计划下发200个县医院版临床路径。,试点情况,截至2011年1季度，全国已有30个省（区、市）共计1677家三级、二级医院开展了临床路径管理试点，共计9098个临床科室开展临床路径管理。 2011年5月，下发卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知 （一）临床路径覆盖范围 1.不少于本辖区50%的三级甲等综合医院，每个医院至少开展10个病种临床路径管理。
4、 2.不少于本辖区20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展5个病种临床路径管理。 （二）临床路径入组比例 各试点医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。,“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划,重点突破： 全民基本医保建设 基本药物制度巩固完善 公立医院改革,结核病临床路径制订工作回顾,2010年9月：结核病学分会常委会提出制订结核病临床路径 2011年2月：卫生部疾控局部署2011年工作，提出由结核病学分会以及临床中心负责该项工作 2011年3月：临床中心组织编写路径 2011年12月：完成第八稿,制订思路：兼顾三者需求,2
5、012年1月：医政司下发四个路径,初治菌阳肺结核 复治肺结核 耐多药肺结核 门诊诊疗规范,2012年3-4月，完成31个省路径培训 31个省200余人参加,结核病临床路径解读,初治、复治、耐多药：针对住院患者 门诊诊疗规范：针对门诊患者,住院时间,参照医疗机构住院要求以及结核病实际情况 初治：21-28天；复治：28-35天；耐多药：42-56天,必须检查项目,血常规、尿常规、粪便常规； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）； 肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸； 痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养； 视力及视野检测； 心电图； 胸片； 腹部超声检查； 促甲状腺激素；（耐
6、多药）,选作检查项目,强调适应证 抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）； 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）； 胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）； 胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）； 尿妊娠试验（育龄期妇女）； 细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）； 痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。,治疗方案,与国家规划相适应： 初治：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE 耐多药：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（M
7、fx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto,特殊情况下治疗方案的灵活性 复治：若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。 对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。,出院标准,1.临床症状好转。 2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。,门诊诊疗规范,突出医疗机构职责（诊治方法，地点，登记报告，健康促进，感染控制） 诊断方法和治疗方案具体化 考虑患者门诊与住院治疗的衔接,诊断,诊断,1.医疗
8、机构对肺结核可疑者应进行如下检查： （1）痰抗酸杆菌涂片镜检； （2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定； （3）胸片；必要时肺CT。,通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断： 结核菌素皮肤试验（PPD）； 结核抗原、抗体检测； 胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）; 支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）; 痰结核杆菌定量PCR； 肺组织活检。,不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。,治疗,治疗地点的选择： 1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗
9、。 2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。,住院治疗指证,存在较重合并症或并发症者； 出现较重不良反应，需要住院进一步处理者； 需要有创操作（如活检）或手术者； 合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者； 其他情况需要住院者。 住院治疗鼓励住院,诊疗过程中的检查检验项目及频次（1）,1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。 2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。 3. 尿妊娠
10、试验（育龄期妇女）：治疗开始前检查； 4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。,诊疗过程中的检查检验项目及频次（2）,5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每月检查1次，以后每2个月检查1次。 6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。 7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。 8.心电图（使用氟喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。,治疗方案及预后：国家规划标准 在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。 报告、感控及健康促进,表单：以时间为横轴路径的具体化,入院1-3天、住院期间、出院前1-3天、出院日 主要诊疗工作 重点医嘱（临时及长期） 护理工作 变异 签名,让我们一起努力,Web: www.tb123.org E-mail： 新浪微博：李亮医生,免费文献检索：,
