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1、神经系统常见症状的监护,山西省人民医院 王建芬,内容提要,意识的观察及护理,瞳孔的观察及护理,肌力的观察及护理,脑室引流的观察及护理,ICU重症病人谵妄的观察及护理,意识的定义,意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，可通过语言和行动来表达。 意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。,以觉醒度改变为主的意识障碍 意识障碍分型 以意识内容改变为主的意识障碍 特殊类型的意识障碍,一、以觉醒度改变
2、为主的意识障碍 （一）嗜睡 是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,（二）昏睡 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或者其他较强刺激方能唤醒，对言语的反应能力尚未完全消失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,（三）昏迷 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度分为三级： 1、浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺
3、激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射依然存在。生命体征无明显改变。,2、中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3、深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反应消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,二、以意识内容改变为主的意识障碍 （一）意识模糊 表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,（二）谵妄 谵妄是一种
4、急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有引起冲动和攻击的行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。,三、特殊类型的意识障碍 （一）去皮综合症 多见于因双侧大脑皮层广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁
5、眼、闭眼或者转动眼球，但眼球不能随光线或者物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反应，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧椎体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。该综合症常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。,（二）无动性缄默症 又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无椎体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症
6、常见于脑干梗死。,（三）植物状态 是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态，患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。,（四）闭锁综合症 又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合症可由脑血管病、感染
7、、肿瘤、脱髓鞘病等引起。,呼唤（语言刺激） 拍打（疼痛刺激） 意识障碍的判断方法 睁眼反应 格拉斯哥昏迷评估量表,1、呼唤（语言刺激） 呼唤病人的姓名，如果病人可出现呻吟、睁眼甚至言语，病人能认识自身及环境，知道他在哪里并能说出年月季节，说明定向力很好。 2、拍打（疼痛刺激） 如对语言刺激无反应，可轻度刺激病人，如拍打病人的面颊和肩膀，如仍无反应可用大拇指刺激眶上神经出口处（眶上切迹），强烈的按摩胸骨或捏挤上臂或大腿内侧。,3、睁眼反应 可以考虑脑干的觉醒机制是否活跃，以刺痛肢体为主，因为面颊部的疼痛刺激可以由于痛苦反应反射性的眼睑闭合。如无反应，将病人的眼睑撑开，让病人向上或向下看，昏迷病人
8、对此无反应，但闭锁综合症的病人会有适当反应，表明病人不是真正的昏迷。睁眼无意识是持续植物状态的特点。,Glasgow昏迷评分,睁眼反应 计 分 语言反应 计 分 运动反应 计 分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 无反应 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 注意：它是从病人的睁眼、语言、运动3项反应情况给予计分，总分15分。1412分为轻度昏迷；119分为中度昏迷；84分重度昏迷，且预后极差；3分以下罕有生存。,瞳孔的观察及护理,瞳孔的变化在临床上有很重要的意义，经
9、常把瞳孔的变化看做是人体生理和病理状态上的一种重要指征。有时可根据瞳孔的改变做出神经系统病灶的部位诊断。有人将瞳孔看做是人体改变的特殊“晴雨表”，标志着某些生理现象的变动及病理状态。,虹膜与瞳孔的结构,虹膜成环形，位于角膜后方和晶状体的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括约肌及开大肌的收缩，能缩小或放大。瞳孔括约肌为薄而扁的环形肌，围绕瞳孔的边缘，由副交感神经所支配；瞳孔开大肌成辐射状，贴近虹膜后面的色素上皮，由交感神经所支配。虹膜的弹性受机体状态、年龄等因素所影响，表现为大小与形态的差别，如青年人较中年人大，女性较男性少大，新生儿与老年人因虹膜弹性低，故瞳孔较小。,虹膜与瞳孔结构,瞳孔大小的异常,在
10、观察瞳孔的变化时，必须注意瞳孔的大小、瞳孔的形状、瞳孔的反应，有无伴随其他神经病学的症候。 正常人瞳孔直径为2.54.5mm之间，凡瞳孔直径在6mm以上者，叫做绝对性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做绝对性瞳孔缩小。在这种情况下，无论是一眼或双眼均因视为病理现象。,瞳孔散大的种类与病因,1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中脑E-W核至睫状神经节之间的病变，出现完全性瞳孔散大。如果从睫状神经节至眼球间的损害则瞳孔散大可达极限。 病因：动眼神经麻痹，中枢神经系统感染性疾患，如脑炎、脑膜炎、肠伤寒、肉毒中毒、药物中毒（阿托品类）、破伤风、中枢神经系统梅毒、脑肿瘤、脑血管病，颅脑外伤等。,2、痉挛性瞳孔散大：
11、是由交感神经径路的刺激性病变所引起，由丘脑、丘脑下部、中脑、延髓、颈髓及颈部交感神经节以及颈交感神经节至眼球瞳孔散大肌的传导路上任何部位的病变引起。如颈部肿瘤、脊髓空洞症、脊髓外伤、胸部动脉瘤、纵膈肿瘤、肺尖部病变。,瞳孔缩小的种类与病因,1、 麻痹性瞳孔缩小 是指颈交感神经麻痹性病变引起，表现为Horner氏三主征：瞳孔缩小、睑裂变小、眼球内陷。 病因：脊髓空洞（颈髓部）、延髓病变、臂丛神经麻痹、三叉神经傍症候群等。,2、 痉挛性瞳孔缩小：是指动眼神经核的E-W核的一种刺激现象。 病因：见于脑桥出血、脑桥肿瘤、流行性脑炎、急性化脓性脑膜炎、眼窝内的病变，引起睫状神经节受刺激时，出现瞳孔缩小。
12、 瞳孔缩小应注意两点：双侧瞳孔缩小多见于脑干部病变，或者是广泛性大脑病变、第四脑室部病变波及脑桥部位，此时除了有两侧瞳孔明显缩小以外，往往伴有去脑强直。无论任何病因，双侧瞳孔缩小而又伴有瞳孔对光反应消失时，说明病情严重，据统计死亡率可高达70%左右，而瞳孔缩小，对光反应保存者预后较好，死亡率在40%左右。,死亡前的瞳孔状况,意识障碍时，瞳孔的改变有很大的诊断及预后意义。由于中毒（如腊肠中毒、颠茄中毒）引起的昏迷可出现瞳孔散大；尿毒症或酒精中毒、安眠药中毒昏迷时出现瞳孔缩小。昏迷时如果瞳孔由缩小逐渐变成进行性散大，且瞳孔对光反应丧失，这些变化意味着死亡的临近。许多躯体性疾病，在濒死期，特别在死亡
13、之前，多半有某种程度的瞳孔缩小。因窒息或尿毒症导致死亡前，瞳孔总是于死前显著散大。在延髓脑桥部、第三脑室和侧脑室出血时发生瞳孔缩小。如果脑干受压时，缩小的瞳孔若开始逐渐变大，则表示死亡期迫近。,肌力的观察与护理,肌力评定： 肌力：指骨骼肌的收缩力。徒手肌力检查是根据受检肌肉或肌群的功能,让患者处于不同的受检位置， 嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下做一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。,分级标准 级：无可测知的肌肉收缩 级：有轻微收缩，但不能引起关节活动 级：在减重状态下能做关节全范围运动 级：能抗重力做关节全范围运动，但不能抗阻力 级：能抗重力抗一定阻力运动。 级：能抗重力抗充分阻力运
14、动 注：每一级还可以用“”和“”号进一步细分如测得肌力比某级稍强时，可在该级的右上角加，稍差时在右上角加号，以补充分级的不足,注意事项： （）采用正确的测试姿势，注意防止某些肌肉对受试的无力肌肉的替代动作 （）选择适当的测试时机，疲劳时、运动后或饱餐后不宜进行 （）测试时左右比较，尤其在级和级难以鉴别时，更应做健侧的比较 （）对肌力达级以上时，所作抗阻须连续施加，并保持与相返的方向 （）中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪患者不宜作徒手肌力检查,脑室引流的观察及护理,1、脑脊液循环 双侧侧脑室内脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构，两个侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流入第三脑室，在中脑导水管流入第四脑
15、室，并经第四脑室正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔（隙），最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒回渗到上矢状窦，将脑脊液回流至静脉系统。脑脊液回流或吸收主要取决于颅内静脉压合脑脊液的压力差一级血脑脊液屏障间的有效胶体渗透压。,脑脊液循环图,脑脊液的性状和压力受多种因素的影响，若中枢神经系统发生病变，神经细胞的代谢紊乱，将使脑脊液的成分和性状发生改变；若脑脊液的循环路径受阻，颅内压将增高。因此，当中枢神经系统病损时，脑脊液的检测称为重要的辅助诊断手段之一。,2、脑脊液的压力 正常范围为70180mmH2O（0.690.78kPa） 180200mmH2O(1.771.96kPa)为可疑 200mmH2O
16、（1.96kPa）以上为颅内压曾高,脑室引流的护理,（一）一般护理 1、严密观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏和体温的变化及肢体活动情况，这些是反映颅内压的重要标志。如出现意识障碍、加重或清醒后诉头疼剧烈伴呕吐，进行性加剧，或一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，血压升高，脉搏缓慢，呼吸不规则等应立即通知意识，及时处理。,2、侧脑室引流术后应取平卧位，头偏向一侧，嘱病人不可随意移动头部，以免再次引发颅内出血或损伤脑实质。 3、术后要严格执行消毒隔离制度，尽量安排住单人间，定时通风，保持室内空气新鲜，防止交叉感染。 4、加强营养，增强病人抵抗力，昏迷者予以鼻饲，保证充足营养，能进食者予以高蛋白质、高维生素、多维生
