研究生压疮护理课件

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1、Inspiring Confidence,压疮护理新进展 郑州大学第一附属医院神经内科 王爱霞 Email: Tel: 13939022143,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,皮肤护理是病人基础护理中一个重要组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。各科均易发生，尤其是重病人多的病区因疾病特点，更易发生压疮。 我们如何看待压疮？ 何谓难免压疮？ 如何上报？,Inspiring Confidence,内容提要,压疮的定义 创面种类 压疮分期 压疮的预防

2、 压疮的处理,Inspiring Confidence,压疮,定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮原称褥疮，因其并非仅由躺卧引起，故称压疮或压力性溃疡更妥当。 是创面的一种。,基础护理学第四版 李小寒 尚少梅主编,Inspiring Confidence,创面种类,根据愈合时间:急性创面 慢性创面 根据创面颜色: 黑色创面：黑痂或黑色坏死组织 黄色创面：基底部有黄色腐肉 红色创面：基底部为健康红色肉芽组织 粉色创面：有新生的上皮组织覆盖 混合创面：黑黄；黄红；黑红等,Inspiring Confide

3、nce,有文献报道压疮发生率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到 2032。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生压疮者为10。,Inspiring Confidence,压疮发生率(国外有关资料统计） 住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 压疮病人的护理量较其他病人增加50%,Inspiring Confidence,压疮发生的原因,外源性因素 内源性因素,Inspiring Confidence,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 手术病人持续

4、压力超过4小时将不 可避免压疮,Inspiring Confidence,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,Inspiring Confidence,与持续时间、压力强度有关 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！ 人体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后

5、才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,垂直压力造成皮肤损害的特点,Inspiring Confidence,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。,Inspiring Confidence,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的

6、皮肤损害,Inspiring Confidence,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。 大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,Inspiring Confidence,压疮的分期,Inspiring Confidence,根据病理及临床表现， 压疮可以分为四期,第4版基础护理学 与美国的分期比较差异,Inspiring Confidence,期 淤血红润期,皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑，解除压力三十分钟颜色不能恢复正常。为可逆性改变。,软组织受压变红

7、是皮肤的正常保护性反应，如持续发红表明软组织损伤。按摩必将加重损伤，实践证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变形，未经按摩的无撕裂现象。,Inspiring Confidence,期,炎性浸润期,皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，易破溃。患者会有疼痛感。在表皮形成水泡或水泡破裂,Inspiring Confidence, 期,浅度溃疡期,损伤或坏死已深入到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损延伸到筋膜层，有深坑。感染后有脓液皮肤层全部受损已经覆盖，疼痛感加重。,Inspiring Confidence,期,坏死溃疡期,较第三期更深已经

8、 到达肌腱、骨面，甚至关节处，渗液很多，气味难闻，多伴有感染。严重者易引起脓毒败血症而危及生命。,Inspiring Confidence,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2007)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等 Suspect deep tissue injury 疑似深部组织受损 Unstage

9、able 难以确定级别,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,防患于未然!,Inspiring Confidence,压疮的预测,控制压疮发生的关键是预防 预防的关键是预测，对发生压疮的因素做定性与定量的综合分析,Inspiring Confidence,压疮的危险评估,目的 准确地鉴别有压疮危险的病人，采 取相应的预防措施 有效地分配资源，以高危病人为重点 预测风险，积极防范 化解风险，有效沟通 管理风险，群策群力,Inspiring Confidence,常 见 压 疮 高 危 因 素 来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,移动受限和营

10、养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.,Inspiring Confidence,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 Anderson Scale：安德森评估表 Jackson Scale：杰克逊评估表 Cubbin Scale：卡宾评估表 ,Inspiring Confidence,14分，则有发生压疮的危险,Norton评分表,Inspiring Confidence,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,Inspiring Con

11、fidence,Braden评分修订版,Inspiring Confidence,Waterlows（1988）压疮危险评估表,评估值：10+ 分危险，15 + 分高度危险，20+分非常危险,Inspiring Confidence,预防因素,风险因子的监测 健康教育 营养管理 压力管理 皮肤管理 清洁皮肤 护理皮肤 保护皮肤,Inspiring Confidence,营养管理,均衡营养 保持正氮平衡；足够的蛋白质摄取 充足的热量及维生素 足够的水分,蛋白质是主要含氮物质，膳食蛋白质在体内的利用情况可以用氮平衡衡量，一个成年人食入氮（主要是蛋白质）的多少与其从尿及粪中排出氮量相等时，称为处于氮

12、平衡状态。食入氮多于排出氮称为正氮平衡，出现于幼年的生长、妊娠、病后的康复或组织损伤的修补等。排出氮多于食入氮时称为负氮平衡，多见于饥饿及营养不良、烧伤、创伤或大手术后一段时期,Inspiring Confidence,压力管理,压力与体位 铺气垫床 定时翻身，变换体位，建立床头翻身 卡；有时间、体位及签名 不同的体位应该注意压力点不同,Inspiring Confidence,预防压力误区,气垫圈使局部血液循环受阻，妨碍汗液蒸发，易导致压疮发生。特别是水肿和肥胖者更不宜使用 局部按摩使骨隆突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为预防各级压疮的处理措施,Inspir

13、ing Confidence,动力 型减压垫,Inspiring Confidence,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？,Inspiring Confidence,减少剪力,剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响. 采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.,Inspiring Confidence,减少摩擦和剪切力,正确翻身和移动病人 抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉,减少摩擦力 抬空足跟. 润滑剂的使用 保护性敷料的作用,Inspiring Confidence,美皮康泡沫敷料,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,Inspir

14、ing Confidence,体位摆放,坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体 卧床时每2小时更换体位 使用翻身表：时间+体位以提醒翻身,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,Inspiring Confidence,翻身辅助用具,使用吊架或翻身单抬空病人 在膝关节和踝关节间放置枕头,不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素,Inspiring Confidence,控制床头的高度,限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响 保持尽可能低的抬高角度 除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度,Inspiring Confidence,侧卧,避

15、免直接压迫股骨粗隆处 采用30度角斜卧位,Inspiring Confidence,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂无透气性，无呼吸功能，水分蒸发减少，导致皮肤浸渍,Inspiring Confidence,压疮预防结论,病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理。 需反复评估你的病人 明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点。,Inspiring Confidence,压疮的处理,Inspiring Confidence,压疮的治疗原则,创面局部处理 改善局部血液供应状态，减压； 选择合适

16、的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况，揭除敷料时对皮肤的无创伤） 全身支持治疗 J 潜在性疾病的治疗 J 营养的补充 J 抗感染措施 外科手术治疗 v 手术清创 v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,Inspiring Confidence,压疮处理流程,评估,局部评估,全身评估,判断影响愈合因素,判断伤情,全身干预,局部干预,Inspiring Confidence,整体评估,原发病情况：脑血管病；糖尿病等 全身情况、合并症等 营养状况：吞咽障碍、意识障碍等 护理情况：体位更换、大小便处理等 认知状况：对疾病、压疮的认识 心理状况：患者及家属对治疗的配合、要求及信心 经济状况：选择合适敷料时参考,Inspiring Confidence,局部评估,压疮的面积、深