病例对照研究 (2)课件

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1、1,病例对照研究 Case control study,2,讲课提纲,概念 病例对照研究是一种常用于探索病因的分析性流行 病学研究方法；通过对一组患有某种疾病人群(病例 组)和一组或几组未患该病的对照人群(对照组)既往 暴露于某个或某些可能危险因素(或保护因素)频率 的比较，来考察这些因素是否与该病存在联系及联 系的程度。,第一节 病例对照研究的基本原理,4,设计原理,Time,Now,5,表2 病例对照研究资料分析表,6,1、分析性研究，属观察法 2、回顾性研究 3、时间顺序：从“果”“因” 4、通常不能够确证因果关联,特点,7,第二节 病例对照研究的设计类型,8,病例与对照不匹配,在病例和

2、对照人群中，分别抽取一定量的 研究对象，一般对照数目应等于或多于病 例人数。,9,病例与对照匹配,匹配（matching）就是要求对照组在某些 因素或特征上与病例组保持相同，目的是 进行两组比较时排除匹配因素的干扰。 如以年龄做匹配因素。,10,匹配方式,频数匹配：又称为群体匹配，即在选择好 一组病例之后，在选择对照组时要求其某 些特征或变量的构成比例与病例组的一致 （即在两组的总体分布一致）。 例如性别、年龄构成一致，具体做法上类 似分层抽样。如病例组中男女各半，65岁 以上者占1/3，则对照人群也是如此。,11,匹配方式,个体匹配：就是以病例和对照的个体为单 位进行匹配。选择少数几个特征或

3、变量方 面与病例一致的一个或几个对照者组成一 个计数单位或计数和分析单位。一个病例 匹配一个对照的（即1:1匹配）一般称为配 对。,12,病例对照研究采用匹配的目的,提高研究效率，表现为每一研究对象提供的信息量的增加。 其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或变量必须是已知的混淆因子，至少也应有充分的理由这样怀疑，否则不应匹配。,13,匹配过头,匹配过头：把与结局变量关联性很强的独 立变量作为匹配因素或条件，从而低估了 真实病因的作用，称为匹配过头。因为一 个因素一旦作为匹配条件，就不可能作为 与疾病有关的因素加以分析。,14,衍生类型,巢式病例对照研究 将传统的病例对照研究和队列研究的

4、一些要素进 行组合后形成的一种研究方法，也就是在对一个 事先确定好的队列进行随访观察的基础上，再应 用病例对照研究的设计思路进行研究分析。分为 前瞻性和回顾性两种。,15,巢式病例对照研究,运做开始是按照队列研究的方式进行：选择一队 列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的 组织或体液标本储存备用，然后随访到出现能满 足病例对照研究样本量的病例数为止。将这些病 例作为病例组，按病例进入队列的时间、疾病出 现的时间与性别、年龄等其他匹配条件，从同一 队列中选择1个或数个非病例作对照，抽取病例 与对照的基线资料并检测收集的标本，资料按匹 配病例对照研究处理。,16,巢式病例对照研究,1992年R

5、oss报道了上海地区肝癌与尿中黄曲霉素 生物学标志关系的巢式病例对照研究的结果，在 18244名中年男性队列中发现22例肝癌，每例配5 或10个对照，检测研究开始时的尿样发现，黄曲 霉素B1及代谢产物和DNA加成物的OR值为2.3-6.2， 经调整混杂因素后，OR值为3.8。这是至今关于 黄曲霉素作为肝癌致病因素最直接的证据。,17,第三节 病例对照研究实例,年青女性阴道腺癌与母亲服妊娠期用己烯雌酚的关系,18,第四节 病例对照研究的实施,一、复习文献，提出假设,二、明确研究目的，选择适宜的对照形式,三、病例和对照的来源和选择,四、获取研究因素信息,19,（一）提出假设 根据以往疾病分布的研究

6、或现况研究的结果，结合文献资料，提出疾病的病因假设。 （二）根据研究目的选择对照形式 1、广泛探索危险因素，可采用不匹配或频数匹配； 2、根据提供研究用的病例数量； 3、能否以较小的样本获得较高的检验效率。,20,病例和对照的来源和选择,Hospital-based case control study Community -based case control study,21,病例的选择,从医院病人选择 优点：诊断正确、获取方便、 对象合作、信息较可靠 缺点：入院率偏倚、代表性差 从某特定人群选择病例 优点：代表性强 缺点：不易获得,22,原则,诊断标准,最好是新发病例,尽最大限度收集某地

7、医院或社区的所有病例,23,对照选择的原则,2、对照一定是未患所研究的疾病，如有可能，应尽 可能排除亚临床或处于潜伏期的疾病,3、对照可为不健康者，但所患疾病病因不应与所研 究疾病的病因相同,4、注意研究因素以外其它因素的均衡性,5、无应答者事先要有统一合理的更换办法，慎重处理,1、对照最好是全人群的一个无偏样本；或者是产生病 例的源人群（source population）中全体未患该病者 的一个随机样本,24, 样本含量的估计,1、人群中暴露者的比例。如人群中吸烟的比例 比例 样本量 2、假定暴露造成的相对危险度（RR）。可通过既往研 究或查阅文献获得 RR 样本量 3、要求的显著性水平，

8、即第一类错误 样本量 4、要求的把握度，即1- 1- 样本量,决定因素,25,样本大小计算公式,非匹配设计病例数与对照数相等时每组所需人数 非匹配设计病例数与对照数不相等时每组所需人数 1:1匹配设计 1:R配比病例对照研究设计,26,样本大小计算公式,1 非匹配设计病例数与对照数相等时每组 所需人数 式中P0为对照人群估计暴露率， P1P0RR/1P0(RR1)， P的均值为0.5(P1P0)，q1P。,27,样本大小计算公式,2 非匹配设计病例数与对照数不相等时每组 所需人数 设病例数：对照数=1：c，,28,样本大小计算公式,3 1:1匹配设计 p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR)

9、 p0为对照人群估计暴露率 P1为暴露组的估计暴露率。 P1 =p0RR/1+p0(RR-1)，q1=1-p1，q0=1-p0,29,样本大小计算公式,4 1:R配比病例对照研究设计 病例数为N，对照数为RN,30,获取研究因素信息,Ascertainment of Exposure, Personal interviews Existing records Physical measurements and lab tests,Exposure, Yes / No Intensity Length of exposure,变量的选定、规定、测量和如何作到研究变量符合规定。,31,资料的收集

10、主要在研究现场以询问方式，填写调查表而 收集。有些情况下辅以查阅档案，采取样品 化验等。,32,一、资料的整理 1、原始资料的重新核查 2、资料的分组、归纳，或者编码、输入计算机 二、数据的分析 1、描述性统计 1）描述研究对象的一般特征 2）均衡性检验 2、关联性的统计推断,第五节 病例对照研究的数据整理与分析,33,关联性的统计推断步骤,（1）将资料整理成表格形式 （2）病例和对照组暴露比例差异的显著性检验 即回答E和D是否有联系？ （3）估计暴露因素和疾病之间的联系强度 （4）结果解释 可能存在哪些偏倚？得出什么结论？,34,资料整理表格,病例组暴露比例：,对照组暴露比例：,显著性检验：

11、2检验,关联强度？,35,不匹配或成组匹配的资料分析,显著性检验,36,病例对照研究的资料分析,病例组的暴露比值（a/c） 比值比= 对照组的暴露比值（b/d） 说明：指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多 少倍。 OR1，说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露 与疾病之间为正关联。OR1，说明疾病的危险 度因暴露而减少，暴露与疾病之间为负关联。,37,95% confidence interval of OR： Miettinen,38,95% confidence interval of OR： Woolf,40, 不匹配或成组匹配分层数据资料的分析,41,The tabulation of th

12、e i th stratum,42,43, 分级暴露资料的分析,（1）将资料整理成列联表,（2）各分级的2 检验 （3）计算各分级的OR值 （4）趋势性2检验剂量反应关系,44,男性每日吸烟的支数与肺癌的关系,45, 1：1配对资料的分析,46,病例对照研究的偏倚,选择偏倚 入院率偏倚、现患病例-新发病例偏倚、 检出征候偏倚、时间效应偏倚 信息偏倚 回忆偏倚和调查偏倚 混杂偏倚,47,病例对照研究的选择偏倚,入院率偏倚：当利用医院病人作为病例和对照时，因为对照不是全体目标人群的一个随机样本，同时病例也不是全体病人的随机样本。 现患病例-新发病例偏倚：如果调查对象来自存活病例，可能得到更多的信息

13、，但是其中很多信息与存活有关，未必与疾病有关，因此高估了某些暴露因素的病因作用。,48,病例对照研究的选择偏倚,检出征候偏倚：病人因某些与致病无关的症状就医，提高早期病例的检出率，高估了暴露程度而产生系统误差。 时间效应偏倚：对于一些慢性病来说，病程较长，在病例对照研究时，有可能将那些已发生早期病变而不能检出的人作为对照组。,49,病例对照研究的信息偏倚,回忆偏倚：病例对照研究主要调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成系统误差。 调查偏倚：病例与对照调查环境与条件不同，或调查技术、质量不高以及仪器设备的问题。,50,第七节 病例对照研究实施中应注意的问题,1、主要假设、研

14、究目的是否清楚？是否可以检验？ 2、疾病与暴露变量的定义是否清楚明确？ 3、病例与对照的来源、诊断方法和排除是否一致？ 4、抽样方法和样本大小？是否匹配及匹配变量？ 5、调查表设计是否合理？真实性和可靠性评估？ 6、质量控制：人员培训？调查方法？检验方法和试剂？ 7、数据整理和统计分析：方法选择？结论的解释？,52,1、特别适用于罕见病的研究 2、省力、省钱、省时间，易于组织实施 3、同时调查多个暴露因素与疾病的关系 4、不仅用于病因探讨，而且可广泛用于其它方面,第八节 病例对照研究的优点及其局限性,优点,53,1、不适于研究人群暴露比例很低的因素 2、选择研究对象时，难以避免选择性偏倚 3、暴露和疾病的时间先后常难以判断 4、获取既往信息时，难以避免信息偏倚 5、不能计算发病率和相对危险度 6、通常不能够确证因果关联,局限性,54,三种流行病学研究方法的比较,55,掌握：病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和选择对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。 熟悉：病例对照研究的特点；决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；比值比及其可信区间的计算；暴露者归因分值与人群归因分值。 了解：病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。,