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1、甲状腺病变的诊断与治疗新进展,七台河市人民医院病理科 戚玉凯,甲状腺疾病是临床高发病、多见病之一，近年来，发病率逐年上升。是临床及病理日常工作的重点，在国内外处于领先地位。,病理及临床医师掌握甲状腺理诊断新动 态、新进展，进一步促进相互合作，可以 及时准确地为甲状腺病变患者服务。,我院多年来在甲状腺疾病诊断治疗中不断进步，多年来收治甲状腺疾病数百例，进行甲状腺根治手术数十例，随着全社会对甲状腺疾病患者的关注度逐步提高，有关甲状腺的诊断与正确治疗越来越重要，通过不断探讨，及时掌握有关该病诊断的新分类、新处置方法，进而于国内外先进诊疗接轨，降低、杜绝因诊治不当导致的医患纠纷。,组织与胚胎学：甲状腺
2、是人体内最大的内分泌腺，表面被覆结缔组织被膜，被膜深入到腺实质，将实质分为许多不明显小叶。甲状腺基本单位为球状滤泡，滤泡内衬单层立方或柱状上皮，大小不等，腔内含有胶质，即甲状腺球蛋白（TG），滤泡壁上尚有C细胞。 甲状腺发生于内胚层，于早期约24d时，第I、II对腮囊间原始咽底的内皮细胞增厚并下凹形成甲状腺憩室，再形成甲状舌管，以后内腔闭锁，实变形成甲状腺的两侧叶，7w左右下降到甲状软骨的前方,解剖学：甲状腺位于颈前中部，有左、右两个 侧叶，两叶之间为较窄的峡部，位于第24气 管软骨环间。,正常甲状腺结构,甲状腺疾病分类,一、先天性异常 （一）甲状舌骨囊肿 为胚胎发育时甲状舌管未退化所致，由残
3、留组织形成囊肿，位于颈前正中舌根盲孔到锥体叶上方的任何部位。镜下：囊壁内衬扁平上皮、纤毛柱状上皮或化生的鳞形上皮，囊内含淡黄粘稠液，囊肿周围散在小的甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿可以癌变，但罕见，不发生转移。,甲状舌管囊肿镜下,（二）异位甲状腺 可见于胚胎时甲状舌骨发育的任何部位，多见于舌根、舌骨下和胸骨后，一般位于中线。在颈部两侧的脂肪、肌肉和淋巴结中偶可见到甲状腺滤泡，如位于胸锁乳突肌外侧，应首先考虑分化好的转移性甲状腺癌，所谓“颈侧异位甲状腺”实属罕见，进一步证实，绝大多数的“颈侧异位甲状腺”，实际上是甲状腺腺癌。,（三）甲状腺囊肿 多数为结节性甲状腺肿的结节或腺瘤退变液化所致，内衬上皮消失，
4、囊内含粘稠液或胶质。甲状腺原发囊肿极少见。,二甲状腺炎 （一）急性甲状腺炎 急性甲状腺炎罕见，仅见于脓毒败血症之尸检病例。 （二）亚急性甲状腺炎 又称肉芽肿性甲状腺炎，多见于成年女性，可能为病毒感染所致，轻度发热，甲状腺肿大和疼痛等，临床常因甲状腺结节与肿瘤区别困难而手术。镜下：滤泡上皮细胞坏死，结构破坏，可形成上皮样结节，间质纤维增生，有散在淋巴细胞、浆,细胞和嗜酸性粒细胞浸润，手术中快速病理易误认为硬化性腺癌。亚急性甲状腺炎一般经12个月后可自然消退，激素治疗可缩短疗程。 （三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称“桥本氏病”，为自身免疫性疾病，多见中年妇女，此病在甲状腺炎中最为多见。镜下：早期甲
5、状腺间质内有大量淋巴细胞浸润，但很少形成淋巴滤泡，晚期甲状腺间质中间大量淋巴细胞及浆细胞浸润，大量淋巴滤泡形成，伴纤维组织增生，穿插,于甲状腺滤泡之间，滤泡可萎缩消失。此病少数可恶变，主要发展成淋巴瘤，偶尔可同时合并乳头状癌。目前以公认此病为自身免疫性疾病，经切取或穿刺检查确诊后采取保守治疗。,（三）纤维性甲状腺炎 又称木性甲状腺炎，少见，临床上甲状腺肿大，硬如木块，与周围组织粘连，压迫气管，与癌相似。镜下 :甲状腺滤泡大部破坏，伴大片纤维组织增生，瘢痕样，少量散在淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织可侵犯至甲状腺周围横纹肌之间。 此病病因不明，但病程有一定的自限性，病人可出现甲状腺功能低下。,四、
6、甲状腺肿大 （一）毒性甲状腺肿或称突眼性甲状腺肿 临床上常伴有甲亢症状，部分病例可伴有突眼，甲状腺弥漫性增大，比正常大12倍，表面充血，切面棕褐色。镜下：甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮呈柱状，增生上皮可形成皱褶或乳头伸入滤泡，滤泡内胶质少，见吸收空泡，间质中血管增多，伴淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。 此病可合并乳头状癌，癌灶可呈多灶性，但少见。目前，此病采用保守治疗。,（二）单纯性甲状腺肿 又称弥漫性甲状腺肿，多由于缺碘引起，常见于年轻女性，病人无甲亢症状。甲状腺弥漫性增大，切面棕褐色，无结节。镜下：滤泡扩大，腔内充满胶质，滤泡上皮扁平，大滤泡之间可见成堆小滤泡，属代偿性增生。目前，本病一般均采
7、用保守治疗，仅因体积巨大产生压迫或影响美观时，考虑手术治疗。,（三）结节性甲状腺肿 最常见，一般认为是单纯性甲状腺肿的后期，由于甲状腺组织反复增生与复旧，伴纤维间隔和结节形成。甲状腺肿大，表面结节状，结节大小不等，可有纤维化、钙化和骨化，结节内可有出血、坏死及囊性变等继发性病变。镜下：结节由大小不等的滤泡组成，所含胶质量多少不一，由于结节压迫血管引起新鲜和陈旧性出血、坏死和囊性变。间质中纤维组织可呈胶原化或玻璃样变。此病一般采取手术治疗。,五、肿瘤 WHO甲状腺肿瘤的组织学分类： 甲状腺癌：乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化（间变性）癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、伴嗜酸细胞增多的硬化型黏液表皮
8、样癌、黏液癌、髓样癌、混合性髓样和滤泡细胞癌、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤、显示胸腺样分化的癌。 甲状腺腺瘤和相关肿瘤：滤泡性腺瘤、透明变梁状肿瘤。,其他甲状腺肿瘤：畸胎瘤、原发性淋巴瘤和浆细胞瘤、异位胸腺瘤、血管肉瘤、平滑肌肿瘤、周围神经鞘瘤、副神经节瘤、孤立性纤维性肿瘤、滤泡树突状细胞肿瘤、朗格汉斯细胞性组织细胞增生症、继发性肿瘤。,因为甲状腺肿瘤的分类较复杂，形式多种，此次只就几种常见的肿瘤和大家共同学习！ 良性肿瘤：常见的为滤泡性腺瘤： 临床：多见于年轻人，女性多见，大多为单发结节，圆或卵圆形，直径一般15厘米，完整包膜。镜下：根据组织形态的不同可分为： （1）嗜酸细胞腺瘤 （2）伴乳头
9、状增生的滤泡性腺瘤 （3）胚胎型腺瘤,（4）印戒样细胞滤泡性腺瘤 （5）黏液型滤泡腺瘤 （6）腺脂肪瘤 （7）透明细胞滤泡腺瘤 （8）毒性（高功能）腺瘤 （9）非典型腺瘤 （10）伴怪异核的腺瘤 （11）正常滤泡型腺瘤,组织病理学：典型的滤泡腺瘤是由厚薄不等的纤维包膜包裹。没有包膜和血管侵犯。肿瘤的组织结构和细胞形态与周围甲状腺组织不同。继发病变包括间质水肿、纤维化、出血、钙化及囊性变等,恶性肿瘤： （一）乳头状癌 最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多数肿瘤发生在20-50岁成年人，女性多见。大多表现为一侧甲状腺逐渐增大的肿块。 大体形态：肿瘤大小不一，直径多在23cm之间，肿瘤大多无包膜，边缘不太规
10、则，但境界较清楚，切面呈灰白色或棕褐色，细颗粒状，质地坚实，可伴有纤维化、钙化和骨化，偶呈囊性,镜下形态,乳头：较长，有复杂分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。 细胞：核大，圆形或卵圆形，互相重叠。染色淡，毛玻璃样。核膜厚，边缘不规则。可见核沟和核内嗜酸性假包涵体。核仁小，不明显。 砂粒体：同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内。,组织学变型,乳头状微癌,一种直径1cm的乳头状癌 隐匿性乳头状癌（occult papillary carcinoma）：先有转移癌，后发现甲
11、状腺癌； 潜伏性乳头状癌（latent papillary carcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。,影响甲状腺乳头状癌的预后因素,年龄和性别：低危组 男性5cm 预后差 1.5cm 预后极好 多灶性 预后差 肿瘤包膜和边缘：无包膜和弥漫性生长 预后差,甲状腺包膜：腺外浸润 预后差 转移：远处转移（肺、骨等） 预后差 组织学特点： 瘤细胞分化差，侵犯大血管 预后差 免疫学表型： 瘤细胞表达LeuM1和EMA 预后差 间质中存在S100+细胞 预后好 DNA倍体：异倍体或其它异常 预后差,与甲状腺乳头状癌预后 无明确关系的因素,乳头与滤泡的比例 纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多
12、少 颈淋巴结转移 儿童头颈部有无照射史 治疗方式,（二）滤泡癌 发病仅次于乳头状癌，年龄在50岁左右，女性常见，临床为无症状的甲状腺内肿块，发病时较乳头状癌大，在临诊的患者部分已有远隔部位转移，最常累及肺和骨。 大体形态： 有包膜、圆形、椭圆形实行肿瘤，直径超过1厘米，切面灰黄到褐色，有时微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤不能区分。,镜下形态,具有同甲状腺腺瘤相同的组织形态，但具有侵袭性，缺少乳头状癌典型的核特征。典型的滤泡癌诊断证据为确切的包膜和血管侵犯，根据侵袭程度又可分为：微小侵袭性滤泡癌和广泛侵袭性滤泡癌,组织学亚型,嗜酸细胞亚型 透明细胞亚型,预后,手术治疗为主。一般情况下，微小侵袭性滤泡癌
13、预后明显好于广泛侵袭性滤泡癌，可以接近正常人存活时间，而广泛侵袭性滤泡癌死亡率较高，接近50%。 预后差的因素：年龄大于45岁，嗜酸细胞肿瘤类型，甲状腺外扩展，肿瘤大小超过4厘米和存在远隔部位转移。另一方面，性别、多灶性和淋巴结转移对预后没有重要影响。,（三）髓样癌 较常见，并具有遗传性，平均发病年龄50岁，女性稍多见。好发于腺叶的中1/3。肿瘤界限清楚但包膜不完整，常为单侧不足1厘米至数厘米的肿块。所有的甲状腺髓样癌均产生降钙素，血清降钙素水平增高。,镜下形态,组织变化相当多，特征性形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被纤维血管间质分隔成小叶状或小梁状结构，并可见淀粉样变间质。,预后,髓样癌早期颈部淋巴结转移，年龄较大、男性和局部肿瘤侵犯范围与生存率下降有关，有研究表明，出现远隔部位转移是唯一不好的预测因素。,其他少见的恶性肿瘤： 鳞状细胞癌,淋巴瘤,小结：甲状腺疾病非常常见，掌握其诊治方法可以更好的为病人解除病痛。病理科医生更好的了解各种甲状腺病变特征，为临床医生提供准确的诊断依据，可以及时准确诊断疾病，及时进一步治疗。,谢谢,
