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1、2019/4/20,1,第一节水钠代谢障碍,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,2019/4/20,2,细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血 5% 液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2019/4/20,3,水在不同年龄人中所占比例不同,2019/4/20,4,男性比女性体液总量约高5%,2019/4/20,5,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2019/4/20,6,入,出,饮水 1000-1300ml/天,食物水 700-900ml/天,Na+,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 N
2、a+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2019/4/20,7,水钠代谢的调节：,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2019/4/20,8,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,2019/4/20
3、,9,体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2019/4/20,10,有关渗透压的示意图 溶液浓度越大，渗透压越大,2019/4/20,11,水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多 或减少极为少见。 钠盐果真很重要？,2019/4/20,12,2019/4/20,13,敌人封锁游击区，盐奇缺。敌人搜查很严，连盐水也不放过。冬子灵机一动，将盐溶化，把盐水撒到自己棉衣服上，骗过了敌人的搜查，把盐送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脱下，把盐水弄出来，又在锅里熬成了盐，终于让游
4、击队员吃上了盐。,2019/4/20,14,问：敌人封锁食盐的目的是什么？ 答：敌人是想让游击队员患水钠代谢异常（低钠血症）而丧失战斗力。如果同时切断水源，对游击队威胁更大,2019/4/20,15,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：潴钠性高钠血症 转移性和特发性低钠血症,2019/4/20,16,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞
5、外液呈高渗,原因,概念,治疗,2019/4/20,17,病因：进水不足，失水过多,2019/4/20,18,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭,2019/4/20,19,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,2019/4/20,20,高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压31
6、0 mOsm/L,2019/4/20,21,5.治则： 1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,2019/4/20,22,（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）,呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充,钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗,及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态,原因,概念,治疗,2019/4/20,23,低渗性失水的临床表现,轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静
7、脉陷、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷,2019/4/20,24,血 浆,组织 间液,细 胞 内 液,低渗性失水临床表现的解释,2019/4/20,25,低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠20:1(正常10：1),2019/4/20,26,5 治则 1）防治原发病 2）合理补液 可补充等渗透液,严重时补充高渗液。 严重时抢救休克,低渗性脱水,2019/4/20,27,低渗性失水诊治实例,会诊的例子。 电解质变化快。 绷紧“急查电解质”这根弦。,2019/4/20,28,（三）等渗性失水,临床表现及其解释,2019/4/20,29,等渗性失
8、水的诊断,诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常； 尿比重升高，血液浓缩,2019/4/20,30,5.治则 (1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，适量输以5%10%的葡萄糖液(先盐后糖),等渗性脱水,2019/4/20,31,补液方法,途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡,2019/4/20,32,练习题 男 35岁 主 诉：腹痛、呕吐腹泻二天 现病史：二天前突然腹痛、反复呕吐、腹泻、 疲
9、乏、头晕、手足麻木。 体 检： BP：110/80 mmHg,P: 86次/分, 腹压痛，有包块，肠鸣音亢进 化 验：血清钠:128mmol/L，钾:3.4mmol/L 治 疗：经静脉滴注 10%葡萄糖液。,您认为患者属什么类型水、电解质代谢紊乱 ？治疗用药是否合理，应如何修正 ？,2019/4/20,33,生命从水中来，也能从水中去,水能载舟,也能覆舟 水火无情 大水冲了龙王庙 水漫金山 看来，水多了也是祸,2019/4/20,34,水过多 (Water excess),水在体内过多潴留,2019/4/20,35,稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia),水中毒
10、 (water intoxication),过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 serumNa+ 135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2019/4/20,36,原因 (causes),(1)水排出减少(decrease of water excretion),(2)ADH 用量过多或分泌失调,心衰 肝硬化 肾衰 肾上腺功能减退,正常情况下渗透压增高时ADH才分泌， 病理情况下渗透压未增高ADH也分泌,(3)渗透阈降低,2019/4/20,37,水潴留,水过多主要临床表现及解释,2019/4/20,38,细胞内外液量均，渗透压均,水潴留
11、的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,2019/4/20,39,诊断与鉴别诊断,诊断：病史、临床、实验室,鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手 水中毒（稀释性低钠血症）（限水、补钠） 低渗性失水（缺钠性低钠血症）（补水、补钠）,临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时尿钠20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。,2019/4/20,40,防治 (prevention andtreatment),治病,限水,排泄：利尿,转移
12、：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),2019/4/20,41,抗利尿激素分泌不适当综合征1例介绍 对本病的认识与处理过程的介绍,2019/4/20,42,(Potassium homeostasis disorders),钾代谢失常,2019/4/20,43,认识钾从草木灰开始,百度搜索：草木灰 草木灰定义 植物(草本和木本植物)燃烧后的残余物，称草木灰。 草木灰的主要成分是碳酸钾（K2CO3）,2019/4/20,44,人类骨灰成分85是钾和钙 大自然将钾赋予了动植物的躯体，它必有其不可替代的重要之处,2019/4/20,45,钾的功能(function),参与细胞代谢(Promoting
13、the cell metabolism),维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),2019/4/20,46,正常钾代谢(Normal metabolism of potassium),摄入(intake)：食物,吸收(absorption): 肠道,2019/4/20,47,分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.
14、5mmol/L,排泄(excretion) : 肾(urine 80%90) 肠(feces 10) 皮肤(sweat),2019/4/20,48,体内钾 (50mmol/Kg体重),Distribution and content of potassium within body,2019/4/20,49,钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,2019/4/20,50,示意图1：钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+多,K+少,2019/4/20,5
15、1,示意图2：钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H+,K+,H+,H+,K+,K+,尿,H+少,K+多,2019/4/20,52,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,2019/4/20,53,醛固酮: Na- K+泵活性 细胞外液的K+浓度 酸碱平衡: H使Na-K泵活性 远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,2019/4/20,54,低钾血症(Hypokalemia),概念 (concept) Serum K+ 3.5mmol/L,钾缺乏(potassium deficit) 体内钾缺失,2019/4/20,55,原因和机制 (Causes and mechanisms),1. 摄入不足 (decreased K+ intake),钾来源减少,不吃也排,Hypokalemia,2019/4/20,56,2. 失钾过多 (increased K+ excretion),消化液丢失,肾失钾,排钾性利尿剂 渗透性利尿 皮质激
