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1、,北京协和医院呼吸科 钱骏,机械参数的设置和调整,通气机的设计原理 机械通气常规参数的设置 机械通气常规参数的调整,一、机械通气的设计原理,该部分的内容是为了让大家了解一个过程： 病人-模式-方式-参数,机械通气工作方式,压力预置型 容量预置型 成比例通气型,PC,PS,VC,容量预置型通气与压力预置型通气比较,气体混合和V/Q比值 人机协调性 气压伤危险 通气量保证 压力通气预置型在前三个方面占优。,人机协调性,PSPCVC,机械通气的几个部分,三个变量的分类,触发：时间、压力、流量、（图形） 限制：流量、压力 切换：压力、时间、流量、（图形）,病例：,基本情况 F 84岁 肺结核，右上肺切
2、除术后30年 去年11月26日因呼吸衰竭上机， 拔管困难，气管切开，反复多次 MV，平时吸氧23L： PaCO2 5065mmHg PaO2 60 mmHg,5.10,痰量增多，体温37.5 血气：pH 7.357 PaCO2 84.2mmHg PaO2 77.8mmHg HCO3- 46.1mmol/L 血常规：WBC11.44109 /L N 85.7%,机械通气处理：,模式：PSV 参数：PS 15cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35%,设置思路：,病人：清醒，有自主呼吸，但呼吸疲劳 PaCO2升高可能与继发感染和气道 阻力增加相关，对氧合无要求 通气策略：给予一定的通气辅
3、助 人机协调性好的模式 尽快脱机 通气方式的选定：PSV为主比较好,以PSV为基础的模式,容量支持模式VSV 分钟频率通气MRV 容量保障压力支持通气VAPSV 适应性支持通气ASV,5.11 PaCO2 76.8,5.12 PaCO2 75.9,5.14 PaCO2 55.1,5.21 PS 10 cmH2O PEEP 2 cmH2O PaCO2 63.7 T管 2小时后 PaCO2 67.5,二、通气机常规参数设置,呼气末正压（PEEP）,好处：增加肺泡内压和功能残气量 使萎陷的肺泡复张 对容量和血管外肺水的肺内分布 产生有利的影响 改善V/Q比例 增加肺的顺应性，减少呼吸功 防止VILI
4、(ventilator-induced lung injury),PEEP有血流动力学方面的不利影响：,减少回心血量，使心输出量减少 减少肝、肾等重要器官的血流灌注 增加静脉压和颅内压,PEEP在ARDS为代表的型呼衰中的应用：,PEEP提高PaO2 PEEP防止VILI 避免PEEP时血流动力学的不利影响。,最佳PEEP的选择,P-V曲线的应用： RM与PEEP的联合 最佳“PEEP”的思考,返回：1、2,PV曲线的挑战,不是所有的PV曲线都有拐点 选取吸气肢还是选取呼气肢 发现在不同的PEEP水平，PV曲线形态不一 静态肺顺应性不能代表动态时肺的生理状态,Evaluation of a r
5、ecruitment maneuver with positive inspiratory pressure and high PEEP in patients with severe ARDS,方法：8个PaO2/FIO2 /=100 mmHg的ARDS患者 RM：FIO2=100%时，使用PC模式，PEEP每两分钟上升5cmH2O，直至PaO2 达到250 mmHg 或Ppeak/PEEP达到60/45 cmH2O。 PEEP：每2分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。,Acta Anaesthesiol Scand 2004 Mar;48(3):287-93 Pov
6、oa P; Almeida E; Fernandes A; Mealha R; Moreira P; Sabino H Unidade de Cuidados Intensivos, Hospital Garcia de Orta, Pragal, Almada, Portugal.,结果：PaO2/FIO2从RM前的83 +/- 22 mmHg上升至 RM后的118 +/- 32 mmHg (P = 0.001)。 Cs从RM前的28 +/- 10 ml cmH2O(-1)上升至 RM后的35 +/- 12 ml cmH2O(-1) (P = 0.025)。 RM时的PEEP是36 +/-
7、9 cmH2O ，维持PEEP 为13 +/- 4 cmH2O. 未发现明显的并发症 结论：RM能改善氧合和顺应性,A practical protocol for titrating “optimal“ PEEP in acute lung injury: recruitment maneuver and PEEP decremen,方法：17个ARDS患者 RM： Continuous positive airway pressure, 35 cm H2O for 45 sec PEEP：每20分钟下降2cmH2O，直至PaO2下降大于RM水平的10%。 结果：PaO2/FIO2从RM前的
8、154.8 +/- 63.3 mmHg上升至RM后的302.7 +/- 94.2(p0.05)。 维持PEEP为14.5 +/- 3.8 cmH2O。 未发现明显的并发症 结论：RM和PEEP滴定能改善氧合，而且耐受良好。,J Korean Med Sci (Korea 2003 Jun;18(3):349-54 Suh GY; Kwon OJ; Yoon JW; Park SJ; Ham HS; Kang SJ; Koh WJ; Chung MP; Kim HJ Department of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea.,拐点压
9、力水平（临床初步的测定结果）：812cmH2O PEEP一般不高于15 cmH2O。同时单侧肺疾病慎用PEEP。,Positive end-expiratory pressure delays the progression of lung injury during ventilator strategies involving high airway pressure and lung overdistention.,研究：前瞻性随机实验动物研究 对象：麻醉的Sprague-Dawley小鼠 目标：肺的弹性增加至基础水平的150%,Crit Care Med 2003 Jul;31(7):
10、1993-8 Valenza F; Guglielmi M; Irace M; Porro GA; Sibilla S; Gattinoni L Istituto di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Maggiore di Milano, Italy,结果：,结论：PEEP有针对VILI的保护作用，和延缓（buy time）肺损伤的进程。,Gastric intramucosal pH is stable during titration of positive end-expiratory pressure to improve oxygenation
11、 in acute respiratory distress syndrome.,方法：17位血流动力学稳定的未使用血管活性药物ARDS患者 连续监测胃黏膜pH值，心指数和氧输送 PEEP从5 cmH2O开始，每次增加2cmH2O，直至PaO2300 mmHg, Ppeak45 cmH2O,或平均动脉压较基础值有20%以上的下降。 假定最佳PEEP为氧合最好时的PEEP。,Crit Care 2003 Jun;7(3):R17-23 Akinci IO; Cakar N; Mutlu GM; Tugrul S; Ozcan PE; Gitmez M; Esen F; Telci L Depar
12、tment of Anesthesiology and Intensive Care, Istanbul Medical Faculty, Capa Klinikleri, Istanbul, Turkey.,结果：胃黏膜pH值从基础PEEP到最佳PEEP变化 不大，增至最大PEEP时略有下降 心指数和氧输送在各个PEEP水平都保持稳 定。 结论：胃黏膜pH值监测对PEEP的指导不成线形。,最佳“PEEP”的思考,15cmH2O的PEEP与ARDS 氧输送对PEEP的指导 CT对PEEP的指导作用,PEEP在COPD为代表的型呼衰中的应用：,改善触发能力 改善气体分布 减少呼吸功,PEEP与P
13、EEPi,PEEP在其他方面的应用：,急性左心衰：减轻左心前后负荷，增加心脏的顺应性，改善左心功能。 严重哮喘病人慎用。,2、触发敏感度,压力触发 流量触发,压力触发：-0.5 -2.0cmH2O 流量触发：基础流量，触发流量,*注意PEEPi的影响,3、潮气量,Vt一般为：515ml/kg,重要的是：,避免局部的肺泡过度扩张 Vt在P-V曲线的陡直段 保证 Ppeak40 cmH2O. Pplat35 cmH2O 通气机死腔 通气机管道顺应性23ml/ cmH2O,不同疾病Vt的预设值也有不同:,COPD: 79ml/kg ARDS: 68ml/kg,小潮气量的应用,高气道阻力类疾病：为了减
14、少动态过度通气 低容量类疾病（包括ARDS，肺切除，单侧肺通气等）：减少肺损伤,V,t,TLC,大潮气量VC的情况,VC在气道阻力增大疾病中的使用,Vt,V,TLC,Pplat,FRC,t,PPV在气道阻力增大疾病中的使用,Vt,V,TLC,P,FRC,t,肺容积减小疾病中的Vt设定,Vt,V,TLC,Pplat,FRC,t,正常人TLC,4、吸气流速,方波 减速波 正弦波,减速波的好处：,较高的平均Paw有利于气体分布 较低的Ppeak 较好的人机协调性,流速常规设置：,成人40100L/min平均60 L/min 婴幼儿410 L/min,5、通气频率,在控制通气时： 成人：1220次/分
15、 老年人，急性或慢性限制性肺疾病： 2025次/分,6、吸气时间与吸呼比,Ti=0.81.2s I:E=1:21:1.5 *I:E=(吸气时间+暂停时间)：呼气时间,I；E1：2时一般可以避免气体陷闭 在控制型通气时，延长吸气时间或增加I：E可增加平均气道压，而改善气体分布和氧合。,反比通气时，auto-PEEP的作用： 不同的auto-PEEP的分布与阻抗分布相一致。（尚无研究表明：在ARDS时，阻抗的分布与通气状况具有较好的相关性。）但一些研究发现，在ARDS早期，当肺单位还可以复张时，延长吸气时间（不管是否达到反比）应该是最有效的。,吸气时间的调节：,直接设置吸气时间 吸气时间百分比设定
16、 I：E设定 吸气流量与吸气停顿时间的设定,7、FiO2吸氧浓度,MV初始阶段，可给予高的FiO2 以后降低FiO2，使之50% 若FiO250%时SaO2难以90%时可加用PEEP，增加平均气道压等措施。,8、湿化器,气管插管病人：输送气体温度应 为332 提供至少30mg/L的水蒸气 湿化量每日500ml为宜，并根据痰 液性状进行调整。,三、通气机常规参数的调整,为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整 为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整 为加强病人-通气机协调性的通气机参数调整,1、为达到并维持PaO2目标值的通气机参数调整,增加FiO2 加用恰当的PEEP 延长吸气时间 降低氧耗和增加氧输送,2、为维持恰当PaCO2和PH目标值的通气机参数调整,PH在7.307.45范围对病人是有利的并需要维持。而P
