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1、浙江省中医药适宜技术推广项目 热敏灸治疗肌筋膜疼痛综合征技术,南浔区中医院 吴霞平,2,主要适应症,符合肌筋膜疼痛综合征的诊断标准 无精神和意识障碍，能正确表达灸感 患者体表可查及热敏腧穴,3,不可避免性,肌肉筋膜疼痛综合征的定义,定义 因为损伤的肌筋膜局部粘连挛缩而引起的长期疼痛被命名为肌肉筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome, MPS) 1843年提出,人在一生中至少有1次以上的肌筋膜损伤,高患病率,肌肉筋膜疼痛综合征的发病率高达30-93%，运动员中发病率高达100%,需及时有效治疗,如果得不到及时有效的治疗，也会由局部长期的普通疼痛，变成复杂的局部疼痛综合征
2、,4,人们对肌肉筋膜疼痛综合征的不同理解,肌肉筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome, MPS) 是一种慢性的疼痛性病症，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，并有激痛点(trigger point, 又称触发点或扳机点)形成，又被称为肌筋膜炎、肌纤维织炎、纤维织炎、肌肉劳损。,广义 肌肉及其附属结构出现的疼痛,狭义 有激痛点的、肌肉筋膜疼痛的疾患,肌腱韧带 末端病,肌肉的 慢性损伤,肌肉筋膜的 慢性或急性炎症,5,肌肉筋膜疼痛综合征的临床表现,症状 弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显 局部疼痛、发凉、皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍 晨起痛，日间轻，傍晚复重
3、诱因：长时间不活动或活动过度，可因劳累或季候变化而发作,体征 患部有明显的局限性压痛点，触及此点引起疼痛和放射,6,可以把许多临床现有的、以疼痛为主体、较为混淆病症和综合症归类到肌筋膜疼痛综合症或肌筋膜疼痛触发点的理念中去 本病属中医痹证范畴，因外伤失治，作劳过度，风寒湿邪侵袭，导致气血痹阻、血行不畅而致疼痛。,7,肌肉筋膜疼痛综合征的治疗,一般治疗 解除病因、注意保暖等,中医疗法 推拿按摩、针灸等,理疗 超声、体外冲击波等,药物治疗 消炎镇痛药：吲哚美辛、布洛芬等 维生素类药物：维生素E、维生素B1、维生素B12等 肌松剂： 如乙哌立松片 中药等,M. Okumus，The relation
4、ship between serum trace elements, vitamin B12, folic acid and clinical parameters in patients with myofascial pain syndrome。Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 23 (2010) 187191,8,肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征,肌松剂经常在骨骼肌肉系统疾患中应用，起到消除疼痛和改善功能的作用。 “美国疼痛协会”和“美国医师协会”推荐对急性腰扭伤的患者的一线药是NSAIDS，而肌松剂亦作为一种选择用药 事实
5、上全美统计对于非特异性腰背疼痛的患者的处方中，18.5%使用了肌松剂，16.3%使用了NSAIDs类药物，10%使用了环氧酶2抑制剂,9,肌松剂治疗肌肉筋膜疼痛综合征,但是肌松剂确实存在着一些副作用，特别是神经系统的副反应：如头晕，困倦等 使用时应个体化 适用于那些有胃肠道问题或肾功能障碍而不宜服用NSAIDs类药物的患者,10,该技术推广应用价值,热敏灸疗法是一种悬灸疗法 具有无创痛，安全有效，无任何毒副作用，操作简便，成本低廉的特点 江西中医学院承担并已完成的国家中医药管理局中医临床中医药科学技术研究专项中医研究项目“透热点灸治疗肌筋膜疼痛综合征的临床疗效研究”，结果显示，热敏灸治疗本病的
6、显愈率为86.0%，优于针+罐+TDP组对照组的24.0% 表明热敏灸对肌筋膜疼痛综合征具有疗效优势,11,当地对拟推广技术的需求相关调研分析,普遍反映该病恢复时间比较长 且如果病情发展到影响正常生活，患者急需寻找有效的治疗方法 理疗、按摩之类的治疗在首选范围 可以预见对热敏灸疗法等无创疗法接受度颇高,12,推广形式,推广教材：使用国家中医管理局统编培训教材基层中医药适宜技术手册 培训具体内容引用之中医药适宜技术目录库 热敏灸治疗肌筋膜疼痛综合征技术,13,疾病诊断标准,参照Simons1990 肌筋膜疼痛综合征诊断的临床标准 诊断标准可分为主要和次要标准，若满足5 个主要和至少1 个次要标准
7、，才能确诊为MPS 一、主要标准 （1）主诉区域性疼痛。 （2）主诉疼痛或肌筋膜触发点牵涉痛预期分布区域的感觉异常 （3）易受累肌的触诊绷紧带状感 （4）沿绷紧带状区走形的某一点的剧烈点状触痛 （5）在测量时，存在某种程度的运动受限区,14,二、次要标准 1.压痛触痛点重复出现主诉临床疼痛或感觉异常 2.横向抓触或针刺入带状区触疼点诱发局部抽搐反应 3.伸展肌肉或注射触痛点缓解疼痛,15,禁忌证,合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病 精神病患者 妊娠或哺乳期妇女,16,技术操作方法,器械准备 热敏灸艾条 型号为20mm125mm为宜（临床上 12mm居多，亦可）,17,详
8、细操作步骤,热敏穴位的探查 这是产生热敏灸独特疗效的前提 熟悉认识热敏灸感 选择合适的艾灸材料：热敏穴位的最佳刺激方式为艾条悬灸，故选择艾条作为热敏穴位探查的灸材 采用正确的艾灸方式 保持环境安静，环境温度保持在2030为宜 选择舒适体位，充分暴露探查部位，肌肉放松，均匀呼吸，集中注意力于施灸部位，体会在艾灸探查过程中的感觉 热敏腧穴是疾病在体表的特定反应部位，它直接或间接的反映疾病的部位、性质和病理变化,18,不同疾病的热敏穴位出现部位是不同的，操作上可从粗定位到细定位二步法来探查,19,热敏腧穴的粗定位,热敏腧穴的粗定位是指疾病状态下，相关腧穴发生热敏化的高概率区域，即高发部位 本病的腧穴
9、热敏高发部位 局部痛点穴 胸夹脊穴 膏肓俞 至阳 腰阳关 大肠俞 手三里 阳陵泉 在此基础上，我们对热敏穴位进行准确定位或细定位,20,热敏腧穴的细定位,热敏腧穴在艾热的刺激下，会产生以下6 种灸感，只要出现以下1 种或1 种以上灸感就表明该穴位已发生热敏化，即为热敏穴位。产生这种灸感的部位即为热敏穴位进行准确定位 A.透热：灸热从施灸穴位皮肤表面直接向深部组织穿透，甚至直达胸、腹腔脏器 B.扩热：灸热以施灸穴位为中心向周围片状扩散 C.传热：灸热从施灸穴位开始循经脉路线向远部传导，甚至到达病所 D.局部不（微）热远部热：施灸部位不（或微）热，而远离施灸的部位感觉甚热 E.表面不（微）热深部热
10、：施灸部位的皮肤不（或微）热，而皮肤下深部组织甚至胸腹腔脏器感觉甚热 F.其他非热感觉：施灸（悬灸）部位或远离施灸部位产生酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热感觉,21,细定位的探查手法有4 种 回旋灸：用点燃的艾条的一端与施灸部位距离皮肤3cm 左右，不固定地反复旋转施灸，以患者感觉施灸部位温热潮红为度。有利于温热施灸部位的气血 循经往返灸：用点燃的艾条在患者体表，距离皮肤3cm 左右，沿经脉方向循行往返匀速移动施灸，以患者感觉施灸路线温热潮红为度。循经往返灸利于疏通经络，激发经气 雀啄灸：用点燃的艾条的一端与皮肤不固定在一定的距离，像鸟雀啄食一样，一上一下活动的施灸。雀啄灸有利于施灸部位进一步
11、加强敏化，从而为局部的经气激发，产生灸性感传奠定基础 温和灸：用艾条的一端点燃，对准穴位或患处，约距皮肤3cm 左右施灸，使局部有热感而无灼痛为宜。温和灸有利于施灸部位进一步激发经气，发动感传,22,有些患者处于疾病稳定期，穴位热敏化可能为迟发型，可采用强壮穴的温和灸激发方法来提高患者整体经气水平，然后采用上述手法再进行探查 常用的强壮穴位有神阙、关元、大椎、肾俞、足三里等，每次施灸时间为40 分钟左右，1 次/日，一般46次,23,热敏灸的操作,选穴原则 在所有探查出来的敏化穴中，按照如下原则选取最佳的热敏穴进行热敏灸操作 以出现热敏灸感经过，或直达病变部位的热敏穴位为主选热敏穴位 以出现非
12、热灸感的热敏穴位为主选热敏穴位，而痛感又优于酸胀感 以出现较强的热敏灸感的热敏穴位为首选热敏穴位,24,胸背部 a.局部痛点穴：单点温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或自觉局部有紧、压、酸、胀、痛感，灸至热敏灸感消失 b.膏肓俞穴：患侧单点温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或传至上肢，部分的感传可到达腕关节，如感传仍不能下至腕关节，再取一支点燃的艾条放置感传所达部位的远心端点，进行温和灸，依次接力使感传到达腕关节，最后将2支艾条分别固定于大肠俞和腕关节进行温和灸，灸至热敏灸感消失,c.至阳穴：单点温和灸，自觉热感深透或沿督脉向上向下传导或传至病痛部位，灸至热敏灸感消失；,腰骶部 a.局部痛
13、点穴：温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或自觉局部有紧、压、酸、胀、痛感，灸至热敏灸感消失 b.腰阳关：单点温和灸，自觉热感深透或沿督脉向上向下传导或传至病痛部位，灸至热敏灸感消失 c.大肠俞穴：患侧单点温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或传至下肢，部分的感传可到达踝关节，如感传仍不能下至踝关节，再取一支点燃的艾条放置感传所达部位的远心端点，进行温和灸，依次接力使感传到达踝关节，最后将2 支艾条分别固定于大肠俞和踝关节进行温和灸，灸至热敏灸感消失,27,上肢 a.局部痛点穴：单点温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或自觉局部有紧、压、酸、胀、痛感，灸至热敏灸感消失 b.手三里穴：患侧单点温
14、和灸，自觉热感深透或向上或向下沿手阳明大肠经传导，灸至热敏灸感消失,28,下肢 a.局部痛点穴：单点温和灸，自觉热感透向深部并向四周扩散或自觉局部有紧、压、酸、胀、痛感，灸至热敏灸感消失 b.阳陵泉穴：患侧单点温和灸，自觉热感深透或向上或向下沿足少阳胆经传导，灸至热敏灸感消失,29,艾灸剂量,以个体化的热敏灸感消失为度的施灸时间 不同热敏穴位施灸时从热敏灸感产生至热敏灸感消失所需要的时间是不同的，10200 分钟不等 这是热敏穴位的最佳个体化施灸剂量，达到这个剂量灸疗疗效明显提高，这时穴位的热敏态转化为消敏态（即非热敏态）,30,灸疗疗程,每次于疼痛邻近区域选取上述23 组穴位 1 次日 10
15、 次为1个疗程 疗程间休息25 天 共2个疗程,31,关键技术环节,热敏腧穴的准确定位 个体化充足灸量,32,注意事项,每位受试者均避免空腹接受治疗，消除畏惧针灸的紧张心理，避免晕灸的发生 施灸时注意局部皮肤温度，避免烫伤,33,制定中医药适宜技术病人登记表 社区医务人员按登记表上内容来登记经治病人 纳入社区卫生服务中心应用、推广中医药适宜技术的日常工作并作为反馈机制 方便日后随访及今后可能开展的应用、推广科研活动 为基地对该中心进行日常质量监控提供便利条件 记录方法: 统一设计病例观察表,34,不良事件监测及应急处理,制定不良事件监测登记本，对发生的不良事件进行记录并定期评估，提出规避措施 可能发生的意外情况及处理措施如下： 晕灸：晕灸的发生几率非常低，在热敏灸的研究过程中，尚未发现晕灸的现象。一旦发生晕灸状况，应立即中止艾灸，嘱患者仰卧，适当给与温开水，严重者可按晕厥对症处理 灸疮：热敏灸治疗中，由于操作不当引起皮肤烫伤，在施灸局部可发生水疱。小水疱可不做处理，注意保护，几天后可自行恢复。水疱较大者，可用注射针头从水疱下部刺破，待水疱中渗出液流尽，再从原刺破口注入庆大霉素适量，保留5分钟后排除液体，再用消毒纱布覆盖疮口，几天后亦可恢复,谢谢！,
