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1、,机械通气常见问题的处理,新疆医科大学第一附属医院急救中心 杨建中,气道高压报警,紧急情况? 需要立即进行复苏?,气道高压报警,临床意义 气压伤 病情变化 通气不足,700 ml,-70,70 l/min,气道高压报警,Pressure,Flow,Volume,Pressure alarm limit,气道高压报警,患者问题? 设备问题?,患者问题或设备问题?,设备问题?,物理学: Equation of Motion,A (PAW),B (PALV),Flow x resistance,Volume/compliance +PEEP,呼吸机设置不当,潮气量过大 吸气流速过大 吸气时间过短 P
2、EEP过高,管路问题?,患者问题?,物理学: Equation of Motion,A (PAW),B (PALV),Flow x resistance,Volume/compliance +PEEP,气道高压报警,气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓 肺容积,气道高压报警,气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓 肺容积,气道高压报警,气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓 肺容积,气道阻力 气管插管 支气管痉挛 呼吸系统顺应性 肺实质 胸膜腔 胸廓 肺容积,气道高压报警,A (PAW),B (PALV
3、),Flow x resistance,Volume/compliance +PEEP,PAW = Flow x resistance + Palv when flow = 0 PAW = Palv,物理学: Equation of Motion,物理学: Equation of Motion,在吸气末暂停时测定气道压力 没有气流 估计肺泡最大压力,吸气末暂停压力,= 吸气平台压力 肺泡压力 峰压与平台压差值: 大 气道阻力高 小 呼吸系统顺应性低,常用的血气分析指标,酸碱度（pH） 动脉血氧分压（PaO2） 动脉血CO2分压（PaCO2） 血氧饱和度（SaO2%） 肺泡动脉氧分压差（A-aD
4、O2） 氧合指数( OI )（PaO2/FiO2) 实际碳酸氢盐（AB) 标准碳酸氢盐（SB) 剩余碱(BE) 碳酸氢根（HCO3-),与呼吸机调节相关的血气分析指标,酸碱度（pH） 动脉血氧分压（PaO2） 动脉血CO2分压（PaCO2） 血氧饱和度（SaO2%） 肺泡动脉氧分压差（A-aDO2） 氧合指数( OI )（PaO2/FiO2) 实际碳酸氢盐（AB) 标准碳酸氢盐（SB) 剩余碱(BE) 碳酸氢根（HCO3-),机械通气中常见的血气分析中的异常结果,pH值的异常。升高或降低 PaO2的升高 PaO2/SaO2的降低 PaCO2的升高 PaCO2的降低 A-aDO2的升高 PaO2
5、/FiO2降低,酸碱度PH和H+,动脉血PH :正常值：7.357.45 PH7.45，碱血症；PH7.35，酸血症；不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常，但不排除有无酸碱失衡,PaO2和SaO2,PaO2正常参考值80-100mmHg; SaO2正常参考值95%以上 SaO2与PaO2直接相关 氧饱和：当PaO2为150mmHg时，SaO2为100% 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2随 PaO2的变化小；肺泡气的PaO2处于此段，PaO2下降时，SaO2可无明显变化 中下段陡直部（ 60mmHg）：PaO2小变，SaO2大变;组织细胞
6、的PaO2于此段，利于HbO2的离解向组织供氧,PaO2,反映肺通气或( 和 )换气功能 通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。 单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg 换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）,参考值：吸入空气时FiO=21%， 20mmHg 随年龄增长而上升, 一般 30mmHg。 年龄参考公式：A-aDO2 = 2.5 +（0.21年龄)mmHg 判断肺换气功能 静动脉分流 V/Q 呼吸膜弥散,V
7、/Q失调,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）,判断低氧血症的原因 显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和 ARDS 轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变所致通气不足 正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,氧合下降,单侧插管 意外拔管/脱机 呼吸机故障 氧源故障 导致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因 肺栓塞 气胸,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,
8、通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置 与功能,No,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,氧合下降,胸廓运动?,调FiO2=1.0,人工通气,通气容易?,呼吸机故障,ETT/患者问题 气道阻力升高 或顺应性降低,体格检查 特别注意: 单侧插管 气胸 肺不张 肺水肿 支气管痉挛,治疗病因 调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置 与功能,Yes,No,PaO2的升高的处理,降低吸氧浓度 逐渐降低PEEP值,呼吸机应
9、用后仍然低氧,氧气来源是否接触良好、管道是否漏气 气管插管是否进入单侧气管内 痰液很多，没有彻底清除 肺间质是否太多水分 左心功能是否较差，导致肺间质淤血 是否存在右向左分流 气胸、胸腔积液 ARDS的严重程度 呼吸机吸入氧浓度是否足够,PaO2/SaO2降低的处理,如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等 增加PEEP值 提高吸氧浓度,pH值异常的处理,呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化，改变的只有呼吸性所引起的pH的改变。,PaCO2,血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力 参考值：35-45mmHg PaCO2与Vco2正比; PaCO2与MVt-MVE成反比 Pa
10、CO2与MVt成正比；RR越快或Vt越大的患者出现PaCO2降低的可能性就越大 PaCO2与MVE成反比 反映呼吸性酸碱失调的重要指标,Vco2 代表二氧化碳产生量 MVt 代表分钟通气量 MVE 代表无效腔死量 RR 代表呼吸频率 Vt 代表潮气量,RRVt,呼吸机应用后PaCO2仍然很高,管道是否漏气 管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童 呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当 病人气道是否存在痉挛 患者是否存在血管外肺水增多 患者是否存在V/Q比例失调 患者是否存在右向左分流,PaCO2升高的处理,增加呼吸频率 增加潮气量 定容型可直接调节， 定压型加大预调压力， 定时型增加流量及提高压力限制， 压力支持模式可通过降低呼吸触发灵敏度 减少血管外肺水 减少右向左分流,PaCO2降低的处理,减慢呼吸频率 同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主 必要时可改成A/C模式 减小潮气量 定容型可直接调节， 定压型可降低预调压力， 定时型可减少流量、降低压力限制。,总结,谢谢,
