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1、上消化道出血护理查房,消化科张灿 2015-12-15,治疗及护理,查房病例简介,知识拓展,病例简介,患者张杰，男，39岁，因“间断解黑便四天、量约1000g，间断呕血半天，量约300ml”于2015-12-15 15:04由平车推入我科，患者四天前无明显诱因下开始解黑便，每天2-3次，为柏油样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。,病例简介,神志清，精神萎，重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。查体: T：36.8、P：120次/分、R：18
2、次/分、BP：90/60mmHg ，跌倒评分4分，压疮评分17分，日常生活评定60分，辅检:血常规:Hb 69 g/L、WBC28.5*109/L、PLT 345*109/L；心电图示：窦性心动过速、ST段改变；腹部B超示：胆囊多发结石。遵医嘱予一级、禁食、病重，治疗予消炎、抑酸、护胃、止血、补液、补血等对症治疗。,病例简介,2015-12-15 患者入院后解黑便一次，量100g，未见呕血，少许头晕、乏力，无心慌，血常规示：血红蛋白62g/L，查体： BP 108/65 mmHg、P85次/分。遵医嘱予浓红3u静滴、继续予消炎、抑酸、护胃、止血、补液等对症治疗。 2015-12-17 患者未见
3、呕血、黑便现象，查体：BP 110/70 mmHg、P87次/分。神清，精神一般，胃镜示：十二指肠溃疡，胃窦多发浅溃疡。遵医嘱予止血、护胃、补液、消炎治疗，流质饮食。 2015-12-20 复查血红蛋白 73 g/L，大便转黄，未诉头晕乏力，跌倒评分2分，对症治疗后目前症状明显好转，继续巩固治疗。于12-23好转出院。,四史,现病史 既往史 过敏史 家族史,现病史,患者四天前无明显诱因下开始出现解黑便，每天2-3次，为柏油样稀便，伴头晕、乏力，昨日黑便次数增多，达7-8次，头晕、乏力较前加重，有心慌。今日上午呕血两次，为咖啡色液体，未见血凝块，伴晕厥两次，历时数十秒后自行苏醒。神志清，精神萎，
4、重度贫血貌，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4-5次每分。,既往史,既往有“中耳炎”、“尿路结石”病史。否认“冠心病”、“糖尿病”、“高血压”病史。,过敏史,无食物、药物过敏史,家族史,家族中无遗传性及传染性疾病病史,五方面,饮食：平日以米面为主，入院后进少量流质，食欲欠佳 休息与睡眠：睡眠欠佳 间断入睡 排便 ：小便5-6次/天，色淡黄 嗜好：无抽烟饮酒史 自理能力与保健：生活部分自理，缺乏保健意识,心理社会,焦虑 家属陪伴,护 理 诊 断 与 措 施,护 理 诊 断(12-15),组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关 恐惧 与健康或生命受到威胁有关 知识缺乏 缺乏消化道出
5、血病因及防治知识 自理能力下降 与出血致身体虚弱，绝对卧床休息有关 舒适度下降 与绝对卧床休息，医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关 睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关 有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关 潜在并发症 消化道再出血、穿孔,护 理 诊 断(12-17),知识缺乏：缺乏胃镜检查的相关知识,组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关,目标：患者住院期间血容量有所改善 措施： 1、嘱病人绝对卧床休息，取平卧位，双腿抬高 2、建立有效的静脉通道，必要时予两条静脉通 路补充血容量 3、遵医嘱予以止血补液补血等治疗 4、监测病人生命体征的变化，准确记录出入量 5、备齐抢救药品，必
6、要时配合医生抢救 评价：06-15患者住院期间血容量有所改变,恐惧 与健康或生命受到威胁有关,目标:患者三天内恐惧有所减轻，积极配合治疗 措施： 1、评估病人恐惧的原因及程度 2、有针对性对病人进行心理疏导，使其减轻恐惧心理 3、鼓励病人提出有关疾病的问题，向病人讲解疾病的原因，临床表现及防治措施 4、及时清理血渍，避免恶性刺激，并更换污染衣物，呕吐后及时漱口，便后保持肛门清洁，使病人舒适 5、医护人员避免在床边讨论病情 评价:12-17患者恐惧心理有所减轻，能积极配合治疗,知识缺乏 缺乏消化道出血病因及防治知识,目标：患者三天内能说出有关消化道出血的知识 措施： 1、评估患者知识缺乏的程度、
7、内容及接受能力 2、向患者讲解疾病的原因、诱发因素、临床表现及防治措施 3、指导患者合理饮食及正确用药 评价：12-16患者能够说出消化道出血的相关知识,自理能力下降 与出血致身体虚弱、绝对卧床休息有关,目标：病人住院期间日常生活需要得到满足 措施： 1、将呼叫器放在病人可及之处，并教会病人如 何使用 2、加强巡视，及时满足病人的各种生活需要 3、保持床单元的整洁平整，保持病人的舒适 4、嘱家属24小时陪护，使用床栏 5、病情好转后鼓励病人适量增加活动逐步能够自理 评价：12-17患者住院期间日常生活需要得到满足,舒适度下降 与绝对卧床休息、医源性限制、使用心电监护仪、持续输液等有关,目标：住
8、院期间，通过医护人员和家属的帮助，病人输液无药液外渗，能适当翻身，舒适度逐渐增加 措施： 1、保持床单元清洁干燥，保持病室环境安静、整洁，减少不良刺激 2、在病情允许的情况下，指导患者定时翻身，并着宽松衣物 3、加强巡视，观察输液滴数，有无液体外渗 4、定时松解袖带及更换指脉氧夹子位置，按摩上肢，观察局部皮肤情况，及时调整报警数值 5、使用静脉留置针输液，妥善固定 评价12-17患者住院期间舒适度有所提高,睡眠形态紊乱 与疾病、医源性限制有关,目标：患者3天后入睡快且睡眠状态得到改善 措施： 1、评估病人的睡眠状态 2、保持病室安静，夜间睡眠时避免大声喧华 3、在不影响治疗原则的前提下，将治疗
9、和护理措施集中进行 4、帮助病人达到较舒适的睡眠姿势 5、制定减少白天睡眠的计划 6、定时巡视病房，及时调整心电监护仪报警范围，减少报警声音所带来的困扰 评价：12-18患者睡眠得到改善,有受伤的危险：跌倒 与疾病致身体虚弱有关,目标：患者住院期间未发生跌倒 措施： 1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，家属24小时陪护 2、评估受伤的危险因素，贴警示牌，并给予患者和家属安全指导 3、首次下床活动时，嘱病人坐起，站立时动作 宜慢 4、指导病人穿防滑鞋，并保持病室地面清洁干燥 评价：12-23患者住院期间未发生跌倒,潜在并发症 消化道再出血、穿孔,目标：患者住院期间未发生出血穿孔或者发生出血穿孔能得
10、到及时的处理 措施： 1、出血活动期嘱病人绝对卧床休息，床上大小便 2、指导病人合理饮食，避免进食刺激性饮食 3、加强巡视，及时发现病情变化 4、遵医嘱用药 评价：12-16患者发生再出血并得到及时处理 12-23患者未发生再出血穿孔,知识缺乏 缺乏胃镜检查的相关知识,目标：患者两天内能够知道胃镜检查的相关知识 措施： 1、向病人讲解胃镜检查的目的、注意事项等 2、指导病人卧床休息，暂禁食，待麻醉清醒后可给予少量温开水，如无不适，可给予流质饮食 3、告知病人如有腹痛，发热，大便变黑，及时 汇报医生 评价：12-16患者能够知道胃镜检查的相关知识,补充发言,实习同学：我觉得老师讲得都挺全面的，就
11、是应该再提一个护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与消化道出血有关。 钱宝娟：我觉得护理诊断列的顺序应该改变一下，应该把潜在并发症放在第二位，组织灌注量改变应该改为组织灌注量不足。 陆萍：我觉得在汇报“五方面”中睡眠的时候，应该具体点，不应该是睡眠欠佳。 王锦：潜在并发症中目标提得不恰当，我觉得应该是护理人员能及时发现患者再出血的症状并及时处理。并且在护理措施中应该具体体现，而张灿写的措施过于简单，我觉得应该更详细点。,王倩：护理诊断睡眠形态紊乱中的目标也不恰当，应该写三天内睡眠达几个小时，而不是三天后，这样时间不对。另外，知识缺乏中护理措施要写得多些，要把健康教育的内容也写上，另外在汇报病史
12、的时候我们不知道该患者胃镜做得是无痛的还是有痛的，应该具体汇报，这样在护理措施中也好写。 郁蕾：大家该补充的也都补充了，就是汇报病史的时候，我想知道患者重度贫血貌的根据是什么，不能照抄医生的病程录。 顾巧华护士长：大家说的都挺全面的，可以说本次查房准备得也挺充分，不过我要提几点要求：大家在提护理目标的时候要具体可行，就是通过我们护理人员的干预可以完成的目标，而不是医疗目标。,上消化道出血,概 述,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大量出血：一般指在数小时内失血量超过1000ml或血环血容量的20%，主
13、要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。,病因及发病机制,临 床 表 现,呕血与黑便,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,胃酸,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,肠内硫化物,临 床 表 现,失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、
14、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态 4、老年人死亡率高,临 床 表 现,氮质血症,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临 床 表 现,发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临 床 表 现,血象,1、失血性贫血； 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出
15、血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常；,辅 助 检 查,实验室检查：血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。 内镜检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。 X线钡餐造影检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。,出血量的估计,大便隐血实验阳性提示每天出血量大于5-10ml 出现黑便表明每天出血量在50-100ml 胃内积血达250-300ml时可引起呕血 一次出血量在40
16、0ml以下时，不出现全身症状 出血量超过400-500ml时，可出现头晕，心悸，乏力等症状 出血量超过1000ml时，即出现急性周围循环衰竭表现，严重者可引起失血性休克,继续或再出血的判断,反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化 血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降、网织红细胞计数持续增高 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大，亦提示出血未止。,治 疗 要 点,1、一般急救措施 2、补充血容量 3、止血 4、治疗并发症 5、治疗原发病,一般急救措施,1、心理 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧 3、环境 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等 5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、 Hb、RBC、BUN等。,Thank You!,
