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1、巩 固,全军神经外科麻醉专病中心 成都军区麻醉与复苏中心 成都军区总医院麻醉科,2,病例一、高血压患者的麻醉,3,4,外科医生： 麻醉医生： 护 士：,评估？,BP195/105mmHg,5,低危：男性55岁女性65岁。高血压1级且无其它危险因素。 中危：高血压2级或12个危险因素者。 高危：高血压1或2级，兼有3种危险因素，兼患糖尿病或靶器官损伤者。高血压3级而无其它危险因素者也属高危组。 最高危：高血压3级同时有1种以上危险因素或高血压13级并有临床相关疾病,根据年龄、血压、是否并存相关危险因素等， 可将病人分为低危、中危、高危、很高危4级：,6,7,镇 静,咪达唑仑： 2mg，,BP 1
2、60/100mmHg,8,9,麻 醉 过 程,长托宁0.5mg。 依托咪酯15mg，iv 芬太尼0.2mg ，VD 顺式阿曲库铵15mg，iv 表面麻醉。,诱导平稳 维持平稳,10,困 难 气 道,据估计气道中多达1.5%是困难气道 “相关索赔 ”研究发现大于75%的索赔案例是源于“不良呼吸事件” 包括通气不足（38%）、食管插管（18%）和困难插管（17%）,Andrew M. Zura, MD ，头部耳鼻喉科麻醉 克里夫兰临床医学中心,由于插管失败引起死亡从1:46,000 下降到1:176,000,Auroy Y;Benhamou D ，Mortality related to anae
3、sthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia ,2009 ，64（4），366-70,,生命体征,病人自述无重大既往疾病史，颈略短， 较肥胖,术前评估插管难度III级,BP:140/89mmHg HR:82bpm SpO2:96%,病例二、未按照规范化处理的困难气道,,病程经过,换硬导丝，吸痰，第二次试插失败,喉镜暴露仅可见少许下联合，显露分级级，第一次试插失败,力月西3mg 芬太尼0.15mg 丙泊酚100mg 顺式阿曲库铵14mg,15:50,15:53,15:55,,病
4、人气道痉挛，SpO2持续降低（最低73%），气道压力45mmHg以上，扣面罩无法通气,病人分泌物多，扣面罩压力大，SpO2逐渐下降，立即放入口咽通气道，加快吸痰，过度通气，SpO2未见好转，90%左右,BP:158/96mmHg,予丙泊酚40mg,佩尔0.3mg,第三次试插失败,15:58,16:02,16:06,,病程经过,气道痉挛缓解，SpO2上升，气道压力降低至25mmHg左右，扣面罩可以通气，测血气，清醒回病房,病人SpO2继续下降，65%左右，氢考50mg，阿托品0.5mg，用皮球做呼吸，吸痰，准备气管切开,地米20mg,佩尔0.4mg，SpO2未好转，加压给氧,吸痰 请求帮助,16
5、:07,16:09,16:10,15,病例三、按照规范化处理的困难气道,游玉清，女，68岁，身高150cm 体重72kg 主述： 1、绝经3年，阴道不规则流血3月 2、呼吸困难 入院诊断： 1、子宫内膜癌 2、甲状腺肿瘤,16,一 般 情 况,体温：36.5， 脉搏：80次/分， 血压：114/70mmHg。 呼吸困难，夜间无呼吸暂停。 生化，电解质正常,17,C T：,右侧10*9.3*4.9cm 左侧7.9*4.5*3.2cm,18,19,20,21,甲状腺瘤 上、下呼吸道受压 纵膈肿瘤,如何评估？,麻醉计划？,了解病史（+），解剖异常（+） 体检评估气道的方法：常用有六种方法,气道的评估
6、, 张口度： 最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法置入喉镜，导致困难喉镜显露（）,咽部结构分级： 即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难（III）,23,24,甲颏距离（ ）：,6.5cm 不会发生插管困难 6.06.5cm 插管会有困难 6.0cm 不能经喉镜插管,25,下颚前伸幅度： （）,26,头颈运动幅度：寰椎关节的伸展（）,27,我们还要评估吗？,纵膈分区 胸骨角与第4、5胸椎间隙连一直线 三区划分法： 前纵隔：气管、心包前方至胸骨； 后纵膈：气管、心包后方的部分 中纵隔：前后纵膈之间含有多种重要器官的间隙为，又称“内脏器官纵膈”。,上腔静
7、脉阻塞综合征,已预料的困难气道流程图,29,清 醒 插 管,地米10mg， 长托宁0.5mg 艾贝宁： 1g /kg, 1g /kg/h 镇静：咪达唑仑： 1mg， 环甲膜穿刺： 2%利多卡因3ml 表面麻醉,30,已预料的困难气道流程图,32,喉镜显露分级（） ：,已预料的困难气道流程图,34,纤维气管镜及各种喉镜,35,LMA,36,光棒（Light Wand）,37,食管气管联合导管 （Esophageal Tracheal Combitube）,38,39,环甲膜穿刺置管,40,紧急气管切开,已预料的困难气道流程图,42,43,未预料的困难气道流程图,44,麻醉科临床工作制度,术前访视
8、及麻醉同意书签写规定 手术室内麻醉前准备 手术间住院医师工作制度 麻醉管理（各种专家共识、指南） 术后观察访视制度,46,47,48,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品 核对病人 监护 检查麻醉机 准备麻醉药品物品,49,常规准备特殊的物品药品,药箱，药盘 特殊药 镇痛药：芬太尼，瑞芬，苏芬 麻醉药：丙泊酚，氯胺酮， 急救药：麻黄素，阿托品 代血浆： 物品 喉镜，螺纹管，气管导管,50,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品 核对病人 监护 检查麻醉机 准备麻醉药品物品,51,52,53,核对病人，与患者交流,病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师。 检查病人有无助听器、人造
9、眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品 明确有无缺牙、假牙、或松动牙。 有无进食，饮水。 是否困难气道。 异常的情况有无改善。,54,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品 核对病人 监护 检查麻醉机 准备麻醉药品物品,55,监护并记录,脉搏血氧饱和度 心电图 无创血压 必须调出心率或脉搏的声音。 紧张的患者，适当镇静,56,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品 核对病人 监护 检查麻醉机 准备麻醉药品物品,57,实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻醉机 ！,58,麻醉机检查程序,打开麻醉机电源。连接中心氧气。 检查O2流量表。 最大大于10L/min。 连接螺纹管和呼吸囊。 检查钠石灰罐。,从上到下， 从左到右,59,60,61,62,手术室内麻醉前准备,领取特殊的物品药品 核对病人 监护 检查麻醉机 准备麻醉药品物品,63,全麻气管插管用的物品,必备9件 喉镜、 气管导管、 导引钢丝 牙垫、 注射器 口咽通气道 吸引器，吸痰管、 丝带胶布 听诊器,胃管 插管钳,镇静药,麻醉 用药 6 种,静脉全麻药,肌松药,镇痛药,急救药,其他,65,66,谢谢！,
