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1、机械通气参数设置,常规机械通气的压力,定容通气 定压通气,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,airflow,airflow,呼吸模式,VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV,PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS ,选择不同机械通气模式,改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复,容积控制通气 （volume controlled ventilation, VCV）, 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气
2、流速完全由呼吸机来控制。 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练,容量控制通气 参数的设置,参数,容量控制通气: 评价,优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单,缺点 气道压力不恒定 吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow 通气不均一 吸气末暂停 人机对抗,压力控制通气 （pressure controlled ventilation, PCV）, 概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。,压力控制通
3、气 （pressure controlled ventilation, PCV）, 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。,压力控制通气: 参数设置,参数,压力控制通气 评价,优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单,缺点 潮气量不恒定 吸气压力 吸气力量 Raw, Crs, st,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,（1）概念
4、：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。 该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。 而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。 当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。 压力递增时间:指通过对送气的初始
5、流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调； 呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。,压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）,（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练； 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足； 压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 （4）应用：有一定
6、自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者； 与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。,压力支持通气 参数设置,参数,压力支持通气 评价,优点 气道压力恒定,缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率,间歇强制通气/同步间歇强制通气（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV）,概念： IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在； SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼
7、吸存在。,间歇强制通气/同步间歇强制通气（ intermittent mandatory ventialtion, IMV /synchronized IMV, SIMV）,特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。 应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,SIMV + PSV 参数设置,SIMV + PSV,Tb,Tm,Ts,Tb = SIMV breath cycle (
8、includes Tm and Ts),Tm = Mandatory interval (reserved for a PIM breath),Ts = Spontaneous interval (VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为 60 Preset SIMV-rate 每个SIMV周期包括两个部分: SIMV窗口: 指令通气或同步通气 自主
9、呼吸窗口: 触发产生压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,SIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,在SIMV通气后, 患者所触发的每次通气均为压力支持通气,SIMV (VC) + PSV,Pressure Support Level above PEEP,PEEP,Trig.,如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作, 则在SIMV触发窗结束后, 呼吸机将给予指令容量控制通气,SIMV-period,SIMV-cycle,SI
10、MV (VC) + PSV,SIMV + PSV 评价,优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善,缺点 模式复杂,呼吸机参数设置与调整,呼吸频率RR,根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，可超过20次/分； 根据自主呼吸能力而定；最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。,潮气量VT,通常依据体重选择5-12ml/Kg,，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。 目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30-35cmH2O，可避免气压伤及呼
11、吸机相关性肺损伤（VILI）。 对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气,流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。,吸气流速,与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关 成人：40100L/min，平均60L/min 儿童：410L/min 受吸气流速影响的方面： 1、气体分布； 2、CO2排除量； 3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2; 4、吸气峰压与吸气时间,I/E,一般为1/2。 COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2
12、。 ARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,PEEP,“最佳PEEP”： （1）最佳氧合状态； （2）最大氧运输量（DO2）； （3）最好顺应性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/Q T； （6）达到上述要求的最小PEEP。,PEEP,SaO2目标值：FiO290% 一般从低水平(35cmH2O）开始，逐渐上调（每次23cmH2O)，待病情好转，再逐渐下调,PEEP,COPD:75PEEPi 急性肺水肿：510cmH2O ARDS患者:拐点水平的压力为1015cmH2O 重症哮喘引起
13、的呼吸衰竭,PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。,PEEP,同步触发灵敏度（trigger）,可分为压力和流速触发两种。 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,FiO2,FiO250%时需警惕氧中毒。 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,参数调节是否合理的监测,神志及精神状态 呼吸状态和呼吸形式 循环状态 动脉血气的变化,参数调节的注意事项,通气模式与通气参数要相互匹配 通气参数设置调节要个体化 根据患者病情变化随时调节通气参数,谢谢聆听,
