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1、山东省千佛山医院ICU 张淑香,机械通气 应用及护理,机械通气技术,机械辅助通气是ICU最重要的生命支持技术 呼吸机Ventilator：帮助或代替病人呼吸的设备 ICU必备设备之一，没有呼吸机急危重病人的抢救复苏几乎是不可能的.,机械通气技术,呼吸机工作原理和结构 机械通气的适应症禁忌症 机械通气模式 机械通气参数调节 机械通气报警处理 机械通气的护理 如何撤机拔管,每一次呼吸由 压力、容积、流速、时间决定,简易呼吸器的结构 A 面罩 B 球囊 C 吸氧管 D储氧袋 E 呼气阀 F 鸭嘴阀 G压力安全 H进气阀 I储氧阀 J储气安全阀,7,呼吸机结构,OH 8:010,1、用户界面 用于设置
2、呼吸机，以及观察病人的通气参数和呼吸波形。 2、病人单元（主机） 监测和控制给病人的送气，并配备模块插槽，可安装备用电池。 3、台车 安装呼吸机，便于设备的移动。 4、迷你空气压缩机（管道压缩空气） 提供高压空气（4公斤压力）,呼吸机的分类,按使用对象分为：成人；婴幼儿；新生儿 以及成人和婴幼儿通用型 按提供的压力分：正压；负压 按通气频率分:常频；高频振荡；高频喷射 按复杂程度分：简单；多功能，麻醉，智能化（傻瓜） 按人机连接方式分：有创和无创或有创无创兼容,呼吸机的分类,有创通气：建立人工气道 气管插管（经口插管，经鼻插管） 气管切开 无创通气：面罩或鼻罩 适用于神志清楚、有咳痰能力、能合
3、作的患者，如COPD，打鼾（呼吸睡眠暂停综合征）,CPCR复苏术后 中枢病变 肺部功能异常 肺泵衰竭：运动神经元病 肺通气障碍：COPD，大气道梗阻 肺换气障碍：ARDS,心衰肺水肿 重大手术后预防性应用,机械通气适应证,各种原因的呼衰呼吸停止,呼吸频率35次/min或 8次/min,PaCO250mmHg(COPD除外),PaO260mmHg或SO290%,氧合指数300mmHg(ALI)、吸氧不能缓解,大气道梗阻或病人呼吸极度困难,机械通气生理指标,氧合指数=Pa02/FiO2 200mmHg(ARDS),机械通气相对禁忌证,呼吸机治疗没有绝对禁忌证 相对禁忌证 ：采取相应措施后可用 大咯
4、血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭：VT和PEEP小 气胸;胸腔闭式引流术后,13,机械通气的目的,改善通气功能 保证足够的潮气量和肺泡通气量以满足机体的需要,改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，从而可改善气体分布和维持有效的气体交换 减少呼吸功 替代呼吸肌做功，减少呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复,机械通气 模式与参数设置,如何应用呼吸机?,1.选择通气模式 2.设置通气参数 3.设置报警界限 基本呼吸模式的理解和应用最为关键！,何为通气模式 ？,1. 吸气方式: 1). 如何开始送气:呼气吸气 完全/辅助控制
5、型:CMV；A/C 间歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous) 2).如何要求送气:吸气 控制呼吸方式：容量控制方式(VCV): 压力控制方式(PCV): 自主呼吸方式：持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support 2.如何开始呼气 吸气呼气:如何切换 压力切换、容量切换、时间切换和流速切换,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 （辅助控制） (PCV) PRVC (VCV) 部分 控制 同步间歇指令通气 同步间歇指令通气 SIMV(PC)+PS SIMV(PRVC)+PS SIMV(VC)+PS 完全支
6、持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPAP SPONT 其他模式： PRVC , BIPAP, PPC， APRV，,机械通气的模式,呼吸机（控制）或/和病人（自主）共同完成病人呼吸需求,自主呼吸 vs. 正压通气,控制通气/辅助控制通气 (CV IPPV CMV A/CV),常用机械通气模式,呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功,允许病人的自主呼吸来触发（信号功），使之与呼吸机同步,适用于无自主呼吸或呼吸极度微弱者,心肺功能储备极差的病人 以减少呼吸功耗，减低氧耗,呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下,严重呼吸抑制或并有呼吸暂停 如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等,控
7、制通气/辅助控制通气,常用机械通气模式,常用机械通气模式,控制通气/辅助控制通气,机械通气模式,VC 保证潮气量 气道压力波动,易致气压伤 PC 气道压力可控 潮气量波动,易致通气不足,优点 缺点,压力调节容量控制 PRVCV,以最低的气道压力提供预设的理想潮气量,PRVCVPCV+VCV,避免容控气压伤和压控潮气量不足,适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的病人,按照容控设参数，机器按压控送气,PRVCV,定容型A/C 预设Vt、呼吸频率f、吸气流速Flow（吸气时间Ti或吸呼比I:E）、流速波型、触发灵敏度Trigger,Sensitivity,定压型A/C 预设吸气压力Pi、呼吸频率f
8、、吸气时间(Ti)、 RAMP压力上升时间，触发灵敏度（信号）,机械通气模式,控制通气的参数设置,流 速 波 形,方波，递减波,同步间歇指令呼吸(SIMV),呼吸机控制通气和病人自主呼吸共同完成病人呼吸需求，半自主型 呼吸机指令控制通气(VC PC PRVC) 指令间歇期病人自主呼吸：可给予压力支持PS -SIMV+PS,锻炼呼吸肌 适用于有一定自主呼吸但不能完全保证病人氧供氧需时,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 (PCV) (VCV) 间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPA
9、P SPONT 混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,部分控制,同步间歇指令呼吸(SIMV),机械通气模式,定容型A/C 预设Vt、呼吸频率f、吸气流速Flow（吸气时间Ti或吸呼比I:E）、流速波型、触发灵敏度Trigger,Sens，压力支持PS,定压型A/C 预设吸气压力Pi、呼吸频率f 、吸气时间(Ti)、 RAMP压力上升时间，触发灵敏度（信号），压力支持PS,机械通气模式,SIMV的参数设置,患者自主呼吸触发后，吸气时呼吸机给予一正压支持，其他所有参数由患者控制，如VT、RR、FLOW等，吸气呼气转换可以调节(呼气触发Esens)。,压力支持通气(PSV),机械
10、通气模式,机械通气的模式,定压通气 定容通气 完全控制 压力控制通气 容量控制通气 (PCV) (VCV) 间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气（ PSV） 完全自主 CPAP SPONT 混合模式： PRVC，BIPAP, PPC， APRV，,部分控制,人-机协调性好，减少人机对抗 适用于有自主呼吸者，或撤离呼吸机 自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通气支持,COPD,压力支持通气(PSV),PS设14-25cmH2O，最高30cmH2O PS超过25 cmH2O不能满足需要，则应改ACV或SIMV+PS模式 当PS为6-8cmH2O时，所提供的
11、通气支持仅够用于克服呼吸机回流阻力与开放吸气活瓣所需要的额外作功,压力支持通气(PSV),持续气道正压(CPAP) 与 PSV,CPAP=PEEP 临床 PS+PEEP,自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压，PEEP,自主呼吸触发,CPAP适用于呼吸中枢健全的自主呼吸病人，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症者,机械通气模式,压力支持通气PSV,cpap,双相气道正压(BiPAP),BiPAP为一种压力控制呼吸模式，可在两个不同的压力（吸气、呼气）水平上允许有自主呼吸存在，人机协调性好。,机械通气模式,双相气道正压(BiPAP),设置吸气压Pi，吸气时间Ti，RR，呼气压PEEP，呼气时间TE，P
12、S，触发灵敏度,如何设定呼吸机?,1.选择通气方式 2.设置通气参数 3.设置报警界限,一般参数 RR，FiO2，PEEP，Trigger Sensitivity 专用参数 与模式有关 VT , Flow, 流速波形 , Ti , I:E , Ramp , Pause吸气暂停 PS ,Esens呼气触发灵敏度,呼吸参数的调节,潮气量（VT）,VT 612ml/kg 分大，中，小 N外科：10-12ml/kg PCO2 30mmHg 一般术后病人10ml/kg 小潮气量 68ml/kg 根据动脉血气分析进行相应地调整 重症病人应尽量采取小VT和限制平台压(Pplat)策略。防止机械通气气压伤 V
13、T一般10ml/kg，Pplat一般 30cmH2O Ppeak 35-40cmH2O,容控（VCV）设置VT，压控（PCV）通过调节压力水平来获得一定量的VT。一般吸气压力10-20 cmH2O, 以后根据VT大小调整，与肺顺应性有关。参考VCV平台压设置吸气压力 分钟通气量(VE)是由潮气量和呼吸频率的乘积所决定，一般6-10l/分,吸 气 压 力 TI,一般设置在1620次/min。倘若病人的自主呼吸明显增快(30次/min )，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑制病人的呼吸
14、，以使呼吸机正常应用。,呼 吸 频 率 RR,呼吸频率（RR）,呼吸频率也应根据不同疾病的病理生理特点来设置 肺功能正常，12-20次min； 气道阻力增高，如COPD，慢而深的呼吸，频率10-12次min； 限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(18-24次min)。,生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.52，正常吸气时间为0.71.2秒。,吸/呼时间比,吸/呼时间比,阻塞性通气功能障碍者（COPD）可选择I：E1：2-3，限制性通气功能障碍者可选择I：E1：1-1.5，另外，应兼顾病人缺氧和二氧化碳储留情况及血流动力学状况
15、。 吸气时间延长有利于氧合，呼气时间延长有利于CO2的排除和内源性PEEP的减低,吸气末暂停 (PAUSE),VCV时设置，指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的15%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，但使平均气道压增高，易致气压伤,且对血流动力学不利。,吸气末暂停 (PAUSE),叹息(SIGH),深吸气 每次深吸气的气量一般为正常潮气容积的1.5-2倍，预防患者在长期机械通气中发生肺不张，一般设定SIGH次数为每小时6-10次,流速及流速波型,吸气流速由潮气容积及吸气时间决定，一般40-60升/分，或分钟通气量的6-7倍。 流量应适当或超过患者的吸气流
16、量，否则患者将产生“空气饥俄”（Air hunger）感。 高流速:减少吸气功，患者舒服，减少内源性PEEP，增加吸气峰压 低流速:减少吸气峰压，减少气压伤, 吸气时间延长，减少呼气时间,患者不舒服,不同流速的压力-时间曲线变化,每一次呼吸由 压力、容积、流速、时间决定,触发敏感度-由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值（信号）。设置原则： 在避免假触发的情况下尽可能小。,吸气触发灵敏度 trigger,流量触发 一般设为12L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功,压力触发 一般设为-0.5-2cmH2O，,氧浓度(FiO2)：保证理想氧和的最小FiO2，一般40%左右。若病人低氧血症明显，可用
