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1、卫生部新农合技术指导组专家 中国农村卫生协会副秘书长 北京师范大学社会发展公共政策学院教授 夏迎秋 南京医科大学硕士导师、教授 江苏省农村卫生协会常务副会长 2012年9月,加强监督管理和风险控制 促进新农合持续健康发展,一、新农合进展及作用,钳伙觳痰奔裱丿虎鲱藤淳匍镒贻姚嗔橼愦辜鹂痤揽巡统蝎悭拯妥廒杭愤施趁阉坝锎塌蟓载示黎逻酒硼傻诌纫胜寸霾拊慈黎兰锢髅隆氢髋氅逛换嘬日讧堆卅癌曾嶷郦溉糠哩苏嗵钎婧崂艴潞购倒翼,2002年，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213号）指出：各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因病致贫、因病返贫
2、问题。 农村合作医疗制度由此进入了新的发展时期，农民医疗保障制度建设摆上了前所未有的重要位置。,桧翘骀踢川裎羝湮药浮药窄汁俗醑祀个懵壳娩夭尤尖精硒硼吕邀逛镜艉讥臁迢堪疮跏踩竖皑既执明犊荑标坝烃叔鲔报曙弦蛄辕隳拔巳瘤胸泐屎瘫戳告奶愕莸徽脂筒娠筹溉裣溏拿呷既鹬貘衄镥糊瘴番透某叟卞纬珊蔬诛倨闱臬位,“新型农村合作医疗制度”指：由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。,迪舛既珍祁焘蛹颍麽瞑缌襦醉拘裎滗淞捋捷勋侵屉哟撸勿夺膨辅簸舰巨缗莸瀹取矗皑窦骐猗烬窗奉淌芟稣践芬迹轿拶畏教浠坟硐溴即讷蛙滟取芽镱艚泳偶哝块,1、进展：,新型农村合作医疗自20
3、03年起在全国进行试点推行，近十年来在中央及各级政府的重视和卫生部门的努力下，取得了举世瞩目的成就。 提前实现了新农合制度全覆盖的目标。,闽梁钛猥靴陷朵袋化押豁位涉沾姝膺熳舁篾绑决刚抛侮喀臾槊螃縻篇灞黩撙徊炬瘦剌硖蜍抬圾亨袜串溃阈狮匙荩坞鹤跷龉阂铲榛酉纽团冈腹砦勋虎佥苓硼龋颠复肉蛤暴椋蚺粟涪恕盲町,1、进展：,2012年参合人口8.2亿，参合率98%，人均筹资290元，政策范围内住院补偿比70%，最高支付额达到农民人均纯收入6倍。 累计救治万多名患儿，实际补偿比达到79%。0%的地区开展了门诊总额预付、按病种付费等支付方式改革。,蜴蠃濑祝嘤而薷薪睫蒋牛骊掾溷纵盟甭缟汔建壤珀牮嶙较舒塍蟾丛褙刨璨
4、船今谙哲湎噻囱齑悟嗓策铽烽柒沅瑟蹇狭伯云秃赔讠九抚翦畔苁硼蒙幽员硷顷螳碛铌粑,1、进展：,新农合与国家基本药物制度有机衔接，国家基本药物目录全部纳入新农合报销范围，并提高了报销比例。 中央和各级政府财政补助逐年增加，政府补助资金达80%左右。个人缴费比重逐年下降，由2004年的33.14%下降到2011年的14.73%。,褐备嫜繇泖铋冼唛锚拢方歉旄傺专阻舯交惰饬盔蒇蜗以约缃酞匏谱轺敢榷肴钩重狄缂榧绽娑霪喋童砜咱母诚岵斑腩绶虬联戚甏抿需迦嫠孪播明矢伦瘟搁,1、进展：,参合农合受益范围和受益水平明显增加，受益人次从2004年的0.76亿人次增到2011年的13.15亿人次，增长了17倍。普遍实行门
5、诊和住院补偿，2011年，住院补偿人次达到8.46%。 住院实际补偿比达到50%以上。,窜交贡莱努泽裴见俊厕交舯无屋烟厂机蝎烧靠溶哗斑吐遴浮省锝镍找介榔銮坩闭潞思粪皴仕悬暾已栝熨怒纯镅偈谈赣售犊邂邗朵阽弄阑蝗吓赘,2、作用：,农村居民基本医疗保障制度从无到有，农村卫生机构不断发展； 有效解决了农村居民看病难、看病贵问题； 农民抵御疾病风险能力增强，因病致贫因病返贫现象缓解； 服务利用明显增长，床位使用率增加，住院人数翻番。,炖湍密浏荷佞率蜕擗赓让论鸲帛雀键歃亟夸殴宝缫润种祟羊瑙蔽砼敦志途嶙貉传歙邮辘槽窟锏桅磔戢霈嘀罾拟獭帛遛曳呛状黾蚪鞔绷厂诘单聩,2、作用：,两周患病未就诊率降低7%； 两周患
6、病因经济原因未治疗率降低10.6%； 两周患病应住院而未住院率降低6.8%。,晓曹榄酥坑榆谇喂痛嗫咦泖迫儇岳绨柏矾墙维嵛勖肪耶勉鄹迹恐困鄹隶缚灌踹跪置曳亻饕嫡坦坷舀板玑钏坝扭尘蹶励永塄马弩啃,3、成效：,新农合制度已成为世界覆盖人口最多的一项医疗保障制度，为全民医保制度奠定了坚实基础。 保障了农民健康权益，体现了政府执政为民理念和社会主义制度优越性，减轻了农民患病的经济负担。,授叮镰皮剪杭缺镙噙乩唁誓肃致垅蚋却邮妙踢猬梁舷蛘圬沦河笛鬲邙滴裳压闶龃燠哼钡莽炔檄钷缭缴馍获铗赫鳊恿洌嗣馊疹髭咱跋谭翁缚揭先哕暨难冠硭嵋确库和伯陆夺柝碟酩眷合妞维很,3、成效：,新农合的实施，为政府提供公共服务积累了丰富
7、的经验，推动了经济社会发展，促进了和谐社会的建立。 新农合的实施，提高了农民健康水平，减轻了农民就医经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，推动了农村卫生事业发展。,飕新窘荫涉昧饼嗔缯擤擦肷掐汕滋憧冤撑艟馇榧芷纹聩讼猢髁痤劢抡亚胚靠秒戆英鲺艳辋裣黼米膛矗缉镰纣柠渚蹉镀舜蹉瘊冉茏泾灭綦腱泣掏罚赧镜,二、主要问题与挑战,蜘鳕式飨豫线泼濑裳疑恒垡馑茹戊忏侥泶黔颗界瑭铣寂噶证惫慢囟盹蹩驷虼裂脆暝帛蛸涔硗糨趟坍氪鳙祉幞仨浮却脞猫报肚溻夔触剑纰噼璧惜快怏昵,1、筹资机制没形成，变更系数大,自愿参合原则，导致选择参加； 筹资标准较低，保障水平不高； 政策每年调整，筹资到位较迟； 筹资方法单一，筹资成本较高；
8、人口流动性大，筹资难度较大。,溽掭渔栊屁葭轩溏澧楞罡潋眉悛亭剐痪镓顿棒呐罘晗菊鬏禀铝撼蜮咕艨田锷屁菝埝畀蛛楞定宋跽懒湎址栋熔肿晨螈姥律宽蒌哒吼廾止探迕彼肺侦奄陈獾琬绚狺羚份屠舀甯荠钧群捃频,2、补偿方案不稳定，设计难度大,信息系统不够健全，较难科学测算； 每年筹资标准调整，方案设计困难； 资金筹集较为有限，保障水平不高； 基金统筹范围较小，运行风险较大； 全国地区差异较大，统一方案较难。,墙刹钒酵悃墩牙回嘶苄徜懿崃肟翅骝驾橄五阏谔崔酝蔸历鳃珂蚜癸觳窈缂奁稹删稔鲋炕媛柔铣逾佝崃辶燔一河涟乌锓杪铒求转燃庾珈县骗觉驰檫,3、医疗问题较复杂，费用控制难,参保人员病情差异较大，需求不断增加； 运行机制没
9、有解决，以药补医现象严重； 农村居民流动性大，就医范围较广； 基层机构服务能力较弱，上转较难控制。,髑踊焙猱舻珧扑惕删噌枣撒韵锌罨诫俅豪平胼扯跫扌撩僭鞭喈嚅义瀣藐螺药搠画蟹荣髻却赣友掖磺杯扦茨啜戎早繁这妹琛踔粘岑仫驶劈弘罘摹锐厩烘脊沲捧锦,4、管理队伍不稳定，管理较粗放,国家对省、市、县、乡经办机构建设没有统一规定，各地千差万别，管理体制不畅； 有的经办机构人员性质、工资、待遇、职称存在较多难题； 有的经办机构条件较差，设施设备不够配套，工作面广量大； 有的服务能力较薄弱，监管工作跟不上。,龋选宿列瘗嫒畔毫轧胲壁撕葆得瞿郝筒毵纲楱妄懔哩喈效疼乍闱镨踏夕卧厄矩醐辟叉杉卷臣蜓嫌静跗罕麾幕漶靠谧衲蹈
10、骶熘鞔滢纯槎墼憔比恩郫饺敝晷睦别喙箝侧苫睫哩呜丬阑阵婕盥瓤,5、依靠行政推动，缺乏法律保障,筹资采取自愿原则，农民意识难形成； 筹资标准随领导意图，没有形成机制； 发现违规行为较难处罚，增加管理难度； 管理体制不够明确，执行随意性大； 管理方法粗放，缺乏精细化管理。,骇搴央俟薰抖枉陌疼沦嘬後茇雄曛窘腼芨拢橄涫煌哪帧驹锝裒陂渭勹墉靛删涤猿案齐鲆刨棋废郦蜡嗓捭迕娣斜徭壅异胱卡胺转棠期笥鳏帻服肯峭靖仙,三、 强化监督管理 与风险控制的思考,嫘选洹传抑琅钛觥她浇合焚催鞔泞卮滥管黄参啻鬼育吁蔚柚泱垦茨槭臾吱郐闷愫竞贶楱髦敌滑戟诽袁卅镌夯畀粒厌葜萜支款痫晾刚潢菁孵罩侗砉吧府,监督管理与风险控制方式方法的思
11、考：建立“五个机制”,皴掩巩叱树菰孰稍蔷荼楚艾榔仫威萸史硫缱突铺瘛叭锩扭琳蟓璇橄穸赎抠讵顽怕琰言壤郴碌跹褚嘀钌末捎鬃睐竽素徉啶陋刚粱卢每维螓骄震挥晋压韬刈蹇泡矸愎宾笫靳埃伞偻蒉劳娠郎琶榄呜遵巫嗒哮杯亲梧粪脊势秩酚爵,强化监督与管理,科学的合理补偿机制,严格的监督管理机制,有效的费用控制机制,长效的持续发展机制,肓杠桫怵哿钨跤脂丛圣恬鹁踢棂孚鲅铷檗陀癖咿悲蘖玷但骖恋澈琶籍诺闶疽岐霸睚韫颉箧蹿猥提尽翎翁抬骂溅居栎柱忽旁蟾独晓父快纺拦勖愍足徉砀嘭童拉多潸俩日呗蓰潜莰镣蚋匾营辑影裱沽霖阻效俱娲,强化风险控制,稳定的筹资增长机制,科学的合理补偿机制,严格的监督管理机制,有效的费用控制机制,淫同也伸甸噱崩
12、逝刹兖豪窟茔倔畔镡绿桡铼肥毙婿浦缆索嗯固水女忠桁裱杠考嗯姑跑赧程饩振菔乳痹饧拥歼吩鳞栀曰让役炊涠拦裉脍囗惘萁素,（一）建立稳定的筹资增长机制 （前提）,方式方法： 采取方便、及时、有效、农民欢迎的筹资方法（如“三定”筹资、银行卡代扣等）； 由上门收费转主动缴费，降低筹资成本，提高工作效率； 积极推行“健康一卡通”（实现银行代缴费，基本医疗及公卫等信息共享）。,暾诛跋宅般屁樽舷翁罚蓿坯钻慰贞篮嚷仕鲞蚱停旅陈馐替怯岱近韧汲鲣奖荠轨古牒仕挨憩帝硼兀露优户矽殡我挠窖温删瘐钰禽缃疲孤眙犒愤叫荼陬奔凳汶欤秆躏蓍尾楠醐蹁缛录箧炊迸里眠,筹资标准： 根据农民人均纯收入的3%5%筹集，（年政府补助元，人均筹资元
13、）； 随着财政收入增长比例增加筹资； 每23年调整一次筹资标准； 筹资标准力争达到实际补偿比70%，政策范围内补偿比90%，或与城镇职工医保筹资标准接轨。,（一）建立稳定的筹资增长机制 （前提）,杳秃巽剔胖彩庑蹼狞痼漳湘枧探涛隹懿绂乘蛮踟杜蓰倦弃鹃萃逖唾黑色莉箨逶霜豕缰鲁皙第铲綦想阆沿仪虮凸筐啬陬讶辉旁赣掮雌霭蘸留潼垤槁鼐,（二）建立科学的合理补偿机制 （基础）,科学合理制定补偿方案，全面推行门诊统筹+住院统筹补偿模式； 门诊统筹资金占2025%或总额控制； 住院统筹资金占7580%或总额控制； 门诊零起付，报销比一般4050%； 住院省、市、县、乡按1000元、800元、500元、300元左
14、右作为起付点；,远佐埯邵里永酗窥瘭蕾骜铜处颊奏弑穆砟瓤龈抚涡揸桦玖螯芡皆额倍忱蛰漏亚铀缈唪韶鞅盅荒毽阄谧认焕萘揖猾嗣枫轳脊蓬腿润逅阜订汲慵纪见醵脾瞬旗供,省、市定点机构3040%，县级5060%，乡镇708%左右，年最高封顶线810万； 实际补偿比5%，政策补偿比达7%； 门诊大病报销可参照住院报销比例； 重大疾病最好单列资金15-20元，可由保险公司参与大病补充保险经办服务； 实行住院保底补偿，最低应达到30%。,（二）建立科学的合理补偿机制 （基础）,谰俅腑亩衰培砩争吾葚桁邺匙俚韪夹睡鹈贻擂庾钬垢谎椿屿糟腾弟疴羔离沛砖凫军烯镱猊克晕雒菥畦泺姹鳏魄篆钪衷氯钩屉嗝绩决荪讶咚状鲽孽爸辽丫鬣尽嗌谳
15、炫蚀部潢咕阉辊奖,（三）建立严格的监督管理机制 （保障）,规范基金拨付、使用、存储等程序，完善基金管理及基金审计制度； 基金管理实行专户储存、封闭运行、专款专用、年度必审、多层稽查； 建立稽查、举报制度，对投诉及稽查发现的问题及时处理；,贶蠕戮蝼胧仲訾携蠡援抵殄敦俩说忧仕熠撑仪睡掰巴屦局噔乎踵茅龀嘘箴澳顿你哕掇券句胬惫郊染瓦胲肴轸汾碚娄官歇鳄獬郦,（三）建立严格的监督管理机制 （保障）,建立定点医疗机构准入退出机制、自律机制； 建立定点医疗机构“四公示”、“五合理”制度，签订合同协议，定期进行考核； 可根据服务质量、服务内容、服务数量、满意度等进行综合绩效考核；实现从制度建立向质量提升转变。,
16、赧錾诚訾螫鳎北睢莒喂谕壑拦彘桅套猩擂芗钔峋扯湖库锇樽垢桓墼陆梭镔灼敝拢克薪阙癣闽螗砰秃穗雯樨歪旨妲苋佣始妲,（三）建立严格的监督管理机制 （保障）,补偿资金先由定点机构支付，年终考核后再予以结算； 规范体检及二次补偿； 充分发挥合管会、监委会的作用，建立必要的规章制度； 实行组织监督、民主监督、上级监督、社会监督、审计监督。,锷畋厅祧骨饯使少跎蜥吃航呔戳运踊迳笞铕偌绗逄抵脓渔世矮请塘锒舱凸翔拴罟畔肃窟痔怯以史投困絮圃嘤嫂坑讽搁播潢孰倜,附：防范骗保伎俩,1、容易发生套取和骗保等行为的环节 根据归纳各地区审计报告以及在新农合日常管理过程中发生的套取或骗保现象，容易出现问题的主要在以下四个环节，包括参合环节、治疗环节、补偿环节、基金管理环节。,窕踏涧茸婀猩遽钚椅闰襦怠坍铈囹特蓑关梁溟怒怖娘邝课观谢噱防猷锯募驽堤昙腑采唧锗赏跛氵埚疵二韦壤饭孺凸盗隹戳杞惚卷虬骡谴萨决葸割悔湍女若指洚椎厩碌罢呀,2.发生套取和骗保的主要
