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1、无创正压通气的临床应用,机械通气是治疗和抢救各种原因所致呼吸衰竭的常用方法,有创通气需要气管插管或气管切开，给患者带来痛苦,亦可能引起各种并发症,增加医疗费用。 近年来,有不少医学研究者致力于探索和发展无创通气(NIV)的方法和设备以减少气管插管或气管切开以及相关并发症,减少患者的痛苦。而NIV中最常见是无创正压通气(NPPV)技术。,NIV的概念,无创机械通气,是指不需要气管插管或气管切开建立人工呼吸道而进行的无创伤性机械通气方法。临床上常用的NIV主要包括NPPV和胸外负压通气(NPV)。NPPV主要是指通过鼻(面)罩连接患呼吸机的通气方式,希望达到有创正压通气类似的效果。,无创正压通气(
2、NPPV)应用指征,NPPV适用于轻中度呼吸衰竭的患者。 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合适用NPPV。 有需要辅助通气的指标： 中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/分）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动。 血气异常（pH值45mmHg，或PaO2/FiO2200mmHg）,无创正压通气的临床切入点,NPPV临床应用,NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV替代气管插管。,NPPV临床应用,AECOPD NPP
3、V用于AECOPD的成功率可达80%85%。 短时间内（通常为12h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院死亡率（总体治疗效应）。,NPPV临床应用,NPPV临床应用,对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分；而重度呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。 目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。 如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。 当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPP
4、V可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%70%。,NPPV临床应用,稳定期COPD患者应用NPPV的指征,伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状。,气体交换异常：PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为5055mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上。,对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。,NPPV临床应用,心源性肺水肿 心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过以下机制改善心功能： 胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力
5、，减轻心脏后负荷。 胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。,NPPV临床应用,在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题上，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。 而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。 NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。,NPPV临床应用,免疫功能受损合并呼吸衰竭 免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎
6、和气道损伤。,NPPV临床应用,NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。 随机前瞻对照研究结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ICU时间。,NPPV临床应用,支气管哮喘急性严重发作 由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（iPEEP），是严重喘息的基础。 常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施。 通过早期应用NPPV，减少气管插管，是临床上重要的问题。 开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管。
7、,NPPV临床应用,小样本随机对照试验研究结果显示，NPPV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率。 NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道，提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌的疲劳等有关。 荟萃分析研究结果显示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。,NPPV临床应用,NPPV辅助撤机 NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。 目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后在使用（NPPV补救策略）。 目前的
8、研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率。,NPPV临床应用,NPPV辅助撤机策略的应用指征： 患者在COPD急性发作前生活基本可以自理； 感染是AECOPD的原因； 经过治疗后肺部感染得到有效控制； 全身的一般状态比较好，意识清楚； 痰液不多和气道清除能力较好； 需要的通气参数：FiO240%，PSV12cmH2O，SIMV频率12次/分。,NPPV临床应用,手术后呼吸衰竭 胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍然是临床上常见的问题。 PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容
9、积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值，防治术后呼吸衰竭。,NPPV临床应用,肺炎 数项前瞻性随机试验结果存在差异。 多数研究报道采用氧合指数在120-200mmHg之间，而患者一般情况比较好，没有紧急插管的指征者作为NPPV的应用指征。 研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和低氧血症。 部分研究结果显示可以减少气管插管率。 COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。,NPPV临床应用,ALI/ARDS NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。 对符合以下条件者可试行治疗： 患者清
10、醒合作，病情相对稳定； 无痰或痰液清除能力好； 无多器官功能衰竭； 简明急性生理学评分（SAPS II）34； NPPV治疗1-2h后PaO2/FiO2175mmHg； 基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。,NPPV临床应用,胸壁畸形或神经肌肉疾病 胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。,NPPV临床应用,应用的参考指征主要如下： 有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状； 有肺心病体征； 气体交换指标：白天PaCO245mmHg或SaO2下降（SaO210%的总监测时间）； 急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复
11、住院； FVC50%预计值。,NPPV临床应用,胸部创伤 应用指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌症，应首选CPAP治疗。,NPPV临床应用,拒绝气管插管的呼吸衰竭 文献报道成功率在20-70%。 与NPPV成功的相关因素有： 患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无关）； 基础疾病为充血性心力衰竭和COPD； 患者清醒且排痰能力较好。,NPPV临床应用,睡眠呼吸障碍性疾病 NPPV特别是持续气道正压通气(CPAP)技术已成为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)较为常用的治疗手段之一,近年,尽管更为舒适、更符合生理过程的双水
12、平呼吸道正压通气(BiPAP)机及自动CPAP机(AutoCPAP)也有应用,但CPAP仍然是临床治疗OSAHS的首选方法。,NPPV临床应用,临床研究表明,长期应用NPPV不但可以减轻或完全缓解鼾声、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱,还可以控制或治愈OSAHS引发的多系统并发症,提高患者的生活和生存质量。近期研究显示,积极治疗睡眠呼吸障碍对心血管疾病有其特异和无法取代的作用。,NPPV临床应用,治疗睡眠呼吸障碍可以预防和治疗患者合并的高血压、心力衰竭等心血管并发病,CPAP治疗后,低氧血症被纠正,交感神经兴奋性降低到正常水平,血管张力下降,高血压得到不同程度的控制,而BiPAP适用于伴有
13、高碳酸血症呼吸衰竭和不能适应或耐受CPAP的患者。,NPPV临床应用,其他疾病 NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。 尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。,NPPV的禁忌症,心跳或呼吸停止； 自主呼吸微弱、昏迷； 误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等） ； 未引流的气胸 ； 颈部和面部创伤、烧伤及畸形；
14、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 ；,NPPV的禁忌症,上呼吸道梗阻； 明显不合作或极度紧张 ； 严重低氧血症（PaO245mmHg）、严重酸中毒（pH值7.20） ; 严重感染 ； 气道分泌物多或排痰障碍。 注：属于相对禁忌症，在此类患者中，需要特别认真权衡NPPV的利弊后，在决策是否应用NPPV。,NPPV的基本操作程序,通气参数适应性调节,调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。 具体方法：从CPAP（4-5cmH2O）或低压力水平（吸气压：6-8cmH2O、呼气压：4cmH2O）开始，经过5-20min逐渐增加到合适的治疗水平。,N
15、PPV常用的通气参数的参考值,某些新型呼吸机可通过调节压力上升时间（ries time）、触发灵敏度以提高人机同步性。 由于患者通过需要较高的吸气流速，建议采用较短的压力上升时间（通常为0.1s）和吸气时间（通常为1s）。 一般来说，吸气触发灵敏度越高越好，但触发灵敏度过高可导致假触发而引起呼吸做功增加，产生人机对抗。 鼻/面罩漏气量过大也是人机对抗的一个重要因素，因此发现这类问题时应及时处理。,基本的监测,基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。 所有患者在NPPV治疗1-2h后应对临床病情及血
16、气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。,疗效判断,起始治疗时的评估：起始治疗后1-2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。判断标准如下： 临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等； 血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善。 最终治疗效果的评估：指标通常用气管插管率和病死率。,NPPV的治疗时间,与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，NPPV也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止NPPV治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。 NPPV在初始24h内实施的时间（4-20h/d）以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。 AECOPD的治疗时间每次3-6h，每天1-3次。肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续治疗。 疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3-7d。慢性呼吸衰竭治疗4h/d，2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。,NPPV的撤除,关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状及病情是否
