(高)第12章中药临床药学

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1、1,第十二章,中药临床药学,2,内容提要： 概述 中药合理用药 中药药代动力学研究,3,一、中药临床药学的概念,定义：是指在中医药理论指导下，以病人为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。 其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。 是临床药学的一新分支。 其研究任务是中药临床合理用药的问题 。,第一节 概 述,?,4,中药临床药学与临床中药学,二者都涵盖“临床”、“中药”。 从广义上讲，应该是一致的，因为它们的研究对象都是“中药”，研究范畴均限于“临床”。 从狭义上讲，二者的逻辑定义却各有侧重。,区别：,5,临床中药学,是研究中药基本理论及其

2、在中医理论指导下进行中药临床应用的一门学科。它既是中医学理、法、方、药体系中重要的一个组成部分，又是中药学学科中的核心和基础。 其任务就是要实现“老药新用，常药特用，优化量效”,6,二、中药临床药学的研究任务及内容,参与临床合理用药(处方点评),药物相互作用和配伍的研究,临床试验及药物评价,临床治疗药物的监测,药物情报的收集与咨询服务,药效和不良反应监测 药代动力学及生物利用度监测,7,二、中药临床药学的研究任务及内容,建立信息情报系统 中药复方配方相互作用研究 中西药联合用药合理性的研究 中成药合理用药研究 中成药不良反应监测,8,（一）中药临床药学人才培养现状,华西医科大学药学院开设了第一

3、个5年制临床药学本科专业。 成立了“临床中药学”重点学科，并鳞选了一批学科带头人。如北京中医药大学药学院张冰院长。,三、中药临床药学的现状,9,（二）中药药代动力学研究开展现状,有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，近些年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气-质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药动学参数。,10,（二）中药药代动力学研究开展现状,南京中医学院附属医院对氨茶碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参数的影响进行了实验研究： 发现合并用药后氨茶碱的血药浓度C降低，消除速率常数K增加，消

4、除半衰期T1/2缩短，最高血药浓度降低，表观分布容积Vb增加，曲线下面积AUC减少。 结合临床上对此二药并用的观察，提出中药麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的。,11,（二）中药药代动力学研究开展现状,有人采用高效液相色谱法测定健康男性志愿者单次口服冠心号煎剂后血清中阿魏酸的浓度作该制剂的药动学研究。 有人采用药效法，以解热、发汗、抗炎、抑制肠蠕动亢进等药效指标，对麻黄汤、桂枝汤、银翘散和桑菊饮四方剂的药效作药动学研究。,12,（三）中药不良反应的监测现状,中药及中成药的不良反应监测。 国家的有关监管机构对此也不够重视。 当前现状是“有人报道无人总结，有人总结无人通知” 。 不合理使用主要表现在以

5、下几方面： 药不对症 配伍不恰当 剂量使用不恰当,13,对不良反应进行总结是很重要的一项工作, 个案报道往往不能反应一个中药或中成药不良反应的全貌，而通过对多个不良反应报道资料的总结分析，找出其不良反应的规律、特征，为临床医生、药师、护士提供参考和指导。,14,（四） 中药的临床药学服务现状,北京地坛医院参加国家中医药局发起的“11省中医药免费救治艾滋病项目”，中药师与医师合作。 为爱滋病患者建立长期药历，加强患者药物服用指导，及时提供用药咨询，借助“红丝带之家”和爱滋病志愿者的力量将心理治疗、人文关爱贯穿于整个药学服务的始终。,15,（五）药学信息服务现状,中药及中成药的药学信息服务较为滞后

6、，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致了许多不该发生的不良反应发生了。 积极主动地向医师、药师、护士及广大患者传递、宣传中药安全性方面信息，做好药学信息服务工作。,16,21世纪中药临床药学发展的策略与思考,1 .发挥中医药特点，促进中药临床药学发展； 2. 医院中药师应转变观念，促进“以病人为中心”的人性化药疗服务；,17,3.积极探索中药临床药学的开展模式, 有人1提出中药临床药学室应下设： 方剂及剂型研究室 中药质控室 中药药理研究室 疗效观察室 各室按职能围绕临床药学开展工作的综合模式。 1何锦钧，等. 临床中药学开展模式的探讨J.中药材，2003，26（2）：121,1

7、8,有人1提出开展中药临床药学工作医院必须设立：,中药临床药学研究室 药品质量监控实验室 药物动力学实验室 生物药剂学实验室 临床药理和药效学实验室 药物信息与咨询研究室， 只有这些相对合理的组织形式齐全，才能有序地开展中药临床药学工作。 1王义海. 开展中药临床药学工作之浅见. 山东中医杂志，2000，19（6）：367,19,一般认为：中药临床药学工作的开展模式,不应局限于某种形式； 应灵活多样； 应根据各级医院不同的状况和条件围绕临床药学的范畴开展力所能及的工作。 比如： 安排中药师下临床参加会诊与查房；开展处方点评，收集、整理、上报、反馈药物安全信息；提供药物咨询服务等。,20,4 .

8、加大中药临床药学人才的培养教育。 5 .收集中药信息，提供信息服务 。,21,第二节 中药合理用药,一、中药与中药的配伍禁忌： 1、中药间配伍禁忌（控制好）,22,中成药配伍禁忌表,翟胜利 人民卫生出版社2008年4月版 本表依据中华人民共和国药典（2005年版）中不宜同用的品种，及北京市中药调剂规程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况。,23,2、中药与中成药之间的配伍禁忌（控制的不够好） 主要原因可能是中成药很多是在西药房调配的，因西药房工作人员大多为学西药出身，对中医药理论不了解。,24,我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现

9、象、结果及配伍机理进行了总结，发现主要有以下几个方面,二、中药与西药的配伍禁忌：,25,26,27,中西药合用配伍禁忌一览表,对常见的中西药不合理联用进行了总结综合，列出了165组中西药配伍禁忌表，以供临床用药时参考。,28,一、生物碱类中药,29,二、鞣质类中药,30,三、有机酸类中药,31,【点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题】, 服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性。 2003年美国有780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有对乙酰氨基酚引起的。,例：,32,在我国上市的含对乙酰氨基酚抗感冒药物有,应尽量避免这二类药物同时应用,【点评含对乙酰氨

10、基酚的中西药合用问题】,33,您感冒了常选用什么药物治疗呢？,用三九感冒灵颗粒二包，白开水溶化，送服白加黑片，若感冒较重则加服维C银翘片，效果很好！,【点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题】,34,2001-2006年产生严重不良反应的中药品种（11个）：,壮骨关节丸 龙胆泻肝丸 马兜铃酸中药 克银丸 白蚀丸 清开灵注射液 双黄连注射液 莪术油注射液 莲必治注射液 葛根素注射液 鱼腥草注射液,三、中药不良反应的监测,35,一、中药不良反应的监测存在的问题：,1.对中成药及中药的安全性认识不足； 云南白药中毒致死事件说明医、药、护及患者的认识都不足。 (梅全喜. 如何对待中药安全性问题. 中国执业

11、药师，2008，（49）：17 ) 2.当前现状是“有人报道无人总结，有人总结无人通知” 3.国家的有关监管机构对此也不够重视； 从2010年版中国药典对中成药的毒副作用的记载可以看出。,36,2010版中国药典一部,收载的564种中药成方制剂和单味制剂中： 无药物警戒表述有329种，占58.33%； 有药物警戒表述235种，占41.67%。,37,含汞、砷中药安全性问题, 2006年8月，英国药物安全机构 抽查“复方芦荟胶囊” ，发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。英国政府随后便下令封杀数种中药。 国内也提出含汞、砷如牛黄解毒丸（片）等的安全性问题。,38,2010版中国药典一部,

12、1、牛黄解毒丸（片）（雄黄） 2、牛黄清心丸（朱砂、雄黄） 3、牛黄消炎片（雄黄） 4、牛黄千金散（朱砂） 5、牛黄镇惊丸（朱砂、雄黄） 6、牛黄抱龙丸（朱砂、雄黄） 7、牛黄至宝丸（雄黄） （除1、2、3、7有一“注意：孕妇忌服”项外，都无任何的警戒表述）,39,含砷、汞药物毒副作用,如中国药典2010年版一部收载的“小儿惊风散”。 处方组成：全蝎130g，僵蚕224g，雄黄40g，朱砂60g，甘草60g。 该药项下无任何的药物警戒表述。 注：雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均为有毒之品，不可过量、久服。 处方点评工作对上述药物应予以关注！,40,4.监控和指导

13、中药、中成药合理应用的不足,不合理使用主要表现在以下几方面： 药不对症 配伍不恰当 剂量使用不恰当,41,“药不对症”,感冒 ：中医分为风寒、风热。 常用中成药中的： 荆防颗粒、感冒清热颗粒、扑感片等是专治风寒感冒的，风热感冒不宜用； 羚羊感冒片、桑菊感冒片、银翘解毒丸等是专治风热感冒的，风寒感冒不能用。 咳嗽 有风寒、风热、燥邪、痰湿、痰热、肝火及肺肾阴虚等。,42,“配伍不恰当”,中药与中药的配伍禁忌 基本上能很好执行 中成药与中成药的配物禁忌 未能很好执行,43,中药与西药的配伍禁忌 未引起重视。中西药配伍禁忌有165组涉及中西药物数百种。 “临床上已出现了不少中西药不合理联用引起不良反

14、应、中毒、甚至休克及其他药源性疾病，已对患者的生命安全构成威胁。 中药临床药学应重视这一部分工作的开展。”,44,“剂量使用不恰当”,“马兜铃酸致人肾衰事件” “云南白药超剂量致人死亡事件” “日本小柴胡汤事件”,45,震惊中外的马兜铃酸事件就是长期用药造成的,比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月。国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸，最长20余年。 国内外的药理试验用量均超过中国药典用量的2050倍。 国内外的药理研究也表明：导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸，该成分在人体内具有蓄积毒性，只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现。,46,云南白药中毒致死原因,超剂量使用：广州

15、市某三甲医院一例云南白药中毒致死原因，其用量是：10个小时之内服用云南白药11克。严重超剂量使用（而且是一个身体极度虚弱的人）。 云南白药药品使用说明书： 每次0.250.5g，每日34次，每日用量超过2（4）克时可引起中毒。,47,日本小柴胡汤事件, 20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了对肝炎有效的小柴胡汤颗粒制剂。 日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物。例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。 但自20世纪90年代初爆出小柴胡颗粒致间质性肺炎的病例，后据统计1994年1月1999年12月共发生了188例间质性肺炎，其中22人死

16、亡。 结果津村顺天堂1997年因此破产。 2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。,48,药代学研究检测手段： 近些年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐 渐被广泛应用，如：高效液相色谱法、气相色谱法、气-质 联用等，计算机程序拟合药动学模型。,第三节 中药药代动力学研究,49,*,一、中药药代动力学研究 的实验方法可分为三大类： 1、血药（药物）浓度法 2、生物效应法 3、其他研究方法,50,*,1、血药（药物）浓度法 该为经典的西药研究方法，主要适用于活性成分明确的中药研究。,51,*,研究方法包括： 比色法；紫外-可见光分光光度计（UV/vis）法； 荧光分光光度计法；原子吸收光度法（AAS）； 薄层色谱法（TLC）；气相色谱法（GC）； 气-质联用法（GC-MSD）