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1、1,第28章 抗心绞痛药 (antianginal drugs),第一节 概述 (introduction) 第二节 硝酸酯类 (nitrates) 硝酸甘油 (nitroglycerin) 第三节 -受体阻断药 (-blockers) 普萘洛尔 (Propranolol) 第四节 钙拮抗药 (Ca-antagonists),2,第一节 概述,什么是心绞痛？ 冠心病的常见症状 是心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的 急性发作时病人胸骨下压迫性疼痛，并放射到 左上肢,3,一、心绞痛分类 稳定型（典型）：多由运动、劳累和情绪激 动引起 不稳定型：多与冠脉粥样硬化、血小板聚集、 血栓形成有关 变异型：由
2、冠脉痉挛引起，常在夜间和休息时发作,4,发病原因 冠脉血管病变：动脉粥样硬化 栓塞 血流 剧烈运动或情绪激动 心肌耗氧 缺血、缺氧时，代谢产物（乳酸、丙酮酸等） 在心肌细胞中累积 刺激感觉神经 痛觉,6,心肌耗氧 心肌收缩力 心率 心室壁张力 心肌供氧 冠脉血流 侧枝循环（一般时关闭）,二、影响心肌耗氧与供氧的因素,7,供给心肌血液的冠状动脉和侧枝循环,冠状动脉,侧枝循环,8,健康人和冠状动脉硬化病人的冠脉血流比较,休息时,运动时,健康人,冠心病患者,9,三、抗心绞痛药作用机制,减少耗氧量 增加供氧量 抗血小板聚集、抗血栓形成,10,四、抗心绞痛药分类,硝酸酯类硝酸甘油 -受体阻断药普萘洛尔
3、钙拮抗药 硝苯地平、氨氯地平 维拉帕米、地尔硫卓,11,第二节 硝酸酯类 (nitrates) 硝酸甘油,12,硝酸甘油,Pharmacokinetics 口服后肝脏首过效应大，生物利用度 10%，故不宜口服。 舌下含服，吸收迅速，2-3min起效，作用时间20-30min。 也可经皮给药硝酸甘油贴片，用于预防,13,Pharmacological actions,基本作用：松弛血管平滑肌 1、降低心肌耗氧量 扩张静脉血管减少回心血量心室容积缩小心室壁张力 心肌耗氧量,14,Pharmacological actions,2、扩张冠状动脉，增加缺血区血流灌注 1）选择性扩张较大的心外膜血管，而
4、对阻力血管的舒张作用较弱 2）冠脉狭窄时，缺血区因代谢产物累积而处于舒张状态；相对而言，非缺血区血管阻力较大 总的结果：血液流向缺血区域,阻力较大,阻力较小,16,Pharmacological actions,3、保护缺血心肌细胞，减轻损伤 释放NO，促进内源性PGI2等释放，保护心肌细胞 4、抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成 NO具有此作用,17,硝酸酯类扩张血管平滑肌的作用机制,硝酸酯类药物 产生NO 激活鸟苷酸环化酶 cGMP 激活cGMP依赖性蛋白激酶 胞内Ca 2+ 肌球蛋白轻链去磷酸化 平滑肌舒张,18,硝酸酯类扩张血管平滑肌的作用机制,19,Clinical uses,各种类型
5、心绞痛 舌下含服缓解急性发作 透皮贴剂用于预防 急性心肌梗塞 静脉给药降低心肌耗氧量，增加缺血区供血缩小梗死范围 充血性心力衰竭 因为可以减少回心血量,20,Adverse reactions,常见头痛 体位性低血压 连续使用易产生耐受性,21,第三节 受体阻断药普萘洛尔,Pharmacological actions 阻断2受体 非缺血区冠脉血管收缩 缺血区冠脉血管受代谢产物刺激血管扩张 总的结果：血液从非缺血区缺血区,22,阻断1受体 抑制心脏活动 心肌耗氧量 阻断受体 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧量,23,Clinical uses and features,
6、治疗稳定型及不稳定型心绞痛 可减少发作次数和严重性，但不能消除急性发作 对伴有高血压和心律失常患者尤为适宜 对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围,24,不适用于冠脉痉挛诱发的变异型心绞痛 久用后停药时应逐渐减量，否则会加剧心绞痛发作，甚至导致心肌梗塞,25,第四节 钙拮抗药,Mechanism 什么是兴奋收缩耦联？ 心肌细胞在受到刺激后兴奋，细胞膜上产生动作电位，其中Ca2+通道打开，胞外大量Ca2+流入细胞内，引起肌纤维收缩。 钙拮抗药阻止Ca2+进入细胞，使肌纤维无法收缩，这就是兴奋收缩脱耦联。,26,Pharmacological actions,1、降低心肌耗氧量 抑制心肌收缩 心肌耗氧 2、增加冠脉流量 抑制Ca2+内流 解除冠脉痉挛 增加冠脉流量 缺血区供血供氧,27,Pharmacological actions,3、保护缺血心肌细胞 防止缺血心肌细胞Ca2+超载 避免心肌坏死 4、抑制血小板聚集 降低血小板内Ca2+浓度抑制血小板聚集,28,Clinical uses,对变异型心绞痛最为有效 对稳定型及不稳定型心绞痛也有效 治疗急性心肌梗塞，缩小梗塞面积 长期应用可阻止冠脉损伤的发展 常用钙拮抗药： 硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓,29,三类钙拮抗药临床应用特点比较,30,三类抗心绞痛药物临床应用特点比较,
