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1、,天门市第一人民医院妇产科,妇产科阴道出血与腹痛,定 义,阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外，均称为阴道流血。 下腹痛是妇产科患者就诊常见症状，多由妇产科疾病所致，来自内生殖器以外的疾病也不少见。,妇产科疾病中大多数阴道流血与下腹痛相随相伴,阴道出血,按照阴道出血的原因，分7类： 一是由卵巢内分泌功能变化引起的，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，引起激素的紊乱与波动而出血。无排卵性功血多发生青春期少女和绝经过度期妇女，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。排卵性功血多发生于
2、育龄期妇女，月经前后首日少量阴道出血，常淋漓不尽。排卵期出血发生在2次月经中期，历时3-4天，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。,二是病理性妊娠：妊娠早期：流产、异位妊娠；妊娠中期：晚期流产、胎盘早剥；妊娠晚期：胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管出血、妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等。 三是内生殖器炎症：内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。,四是内生殖器肿瘤：良性，如子宫肌瘤，其他多为恶性如阴道癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌，功能性如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤 五是创伤及异物，生殖器外伤、功能节育器等； 六是外源性激素，激素应用不当 七是某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障以及肝功能损害等,
3、卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血,功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化 下丘脑-垂体-卵巢轴 疾病及药物 应激,妊娠相关的阴道出血,流产 异位妊娠 滋养细胞疾病 月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段,炎症相关的阴道出血,阴道炎 感染性 非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎 盆腔感染性疾病(PID),肿瘤相关的阴道出血,子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉 恶性肿瘤 外阴阴道肿瘤 宫颈肿瘤 子
4、宫肿瘤 附件肿瘤 具有内分泌功能的肿瘤 性索间质肿瘤 其他肿瘤,其他因素相关的阴道出血,创伤及异物 性:自我或他人 手术或其他治疗 其他：骑跨伤等 外源性激素 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 “保健品” 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。,其他因素相关的阴道出血,非生殖系统疾患 凝血障碍性/出血性疾病 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症 肝脏疾患 抗凝治疗 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等） 非生殖道出血 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情
5、况？ 月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？ 伴随或前驱症状： 带，痛，块 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关 系统症状,不同年龄阶段阴道出血的常见原因,青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,合并症 出/凝血障碍 内分泌/代谢性疾病 其他 药物及其他治疗或操作 既往史及治疗情况 伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别诊断：出血的特点,时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相
6、关？ 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ 其他特点,阴道出血的鉴别诊断：月经周期,正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成铁储备减少 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血,经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大 经间出血：排卵期出血，节育器 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症 周期紊乱：无排卵性功血 停经后出血：妊娠相关疾病,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血,接触性出血 炎症 肿瘤 绝经后出血 炎症 激素相关 肿瘤 创伤后
7、出血：性，手术，其他 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关,阴道出血的鉴别：妇科查体,出血量及性状 第二性征：毛发，乳腺 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块 伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别：系统查体,凝血障碍性疾病相关体征 贫血相关体征 内分泌疾患相关体征 精神/心理状况,阴道出血的鉴别：选择合适的检查,影像学检查 超声检查 其他 常规化验 血常规 尿常规，大便常规，肝功能 激素化验 肿瘤标记物/宫颈刮片 出血/凝血相关化验,阴道出血的鉴别：有创检查,后穹隆/腹腔穿刺 诊断性刮宫 宫颈活检 宫腔镜检查,CASE 1,18岁，学生，逛商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血 否认性生活，末次月经
8、一周前，较前次错后5天，量偏少 血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清 腹腔穿刺：抽出不凝血 血hCG1860miu/ml B超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm,CASE 2,16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时 14岁初潮，不规律，前次月经3月前 否认性生活 平素刷牙易出血 血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑,CASE 3,45岁，经量增多一年，加重2个月 月经规律，量多，有血块 头晕，乏力，尿频 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动 B超：子宫多发中-低回声，最大5cm 血色素70g/L,少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH4.
9、5,带,正常白带,激素相关特征,随月经周期变化 随妊娠变化 随年龄变化,疾病相关特征,性状，量 伴随症状 血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 相关体征 皮肤及粘膜体征 其他体征 相关病史 合并症 治疗情况,异常白带的鉴别：病史与体检,白带性状 粘膜形态 伴发症状,异常白带的鉴别：症状、性状,灰黄/黄白色，稀薄，泡沫，大量，瘙痒，粘膜红：滴虫性阴道炎 白色/黄白色，凝乳/豆渣样，少-中量，奇痒，痛，粘膜红肿：霉菌性阴道炎 灰白色，均质，鱼腥味：细菌性阴道病 黄/黄绿色，脓状，臭：细菌感染 似正常白带，但量明显增多，有味：衣原体/支原体感染，慢性炎症,异常白带的鉴别：症状、性状,血性
10、，多少不一，有时恶臭：宫颈病变，肿瘤，节育器 水样/泔水样，多而臭：肿瘤 间歇性排液：输卵管积水/癌 绝经妇女，臭，有时带血，痒，痛，粘膜红：萎缩性阴道炎,异常白带的鉴别：相应的辅助检查,阴道滴片 生理盐水 10%KOH 阴道PH值及氨试验：胺+10%KOH产氨 线索细胞：20%有意义 微生物学检查：正常vs异常 血尿常规及血清学检查 影像学检查,CASE 4,35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛 一周前患上感，自服抗生素，昨已停药 白带白色豆渣样，粘膜红 10%KOH滴片：见大量菌丝,CASE 5,27岁，白带增多，有味，稍痒 白带似稀牛奶状，腥臭 氨试验阳性，线索细胞20%,CASE 6,4
11、4岁，白带黄而多，痒，臭 大量黄色白带，有泡沫，臭 生理盐水滴片：可见大量滴虫,痛,下腹痛 性交痛 其他,下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质,急性vs慢性 内脏痛/躯体痛/牵涉痛 局限/弥漫/转移 严重程度及发作情况 周期性 进行性加重,下腹痛的鉴别诊断,伴随症状 血、带、块 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，发热，肛门坠胀等等 既往发作与诊治情况,下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查,血、带、块 宫颈举痛/摆痛 腹部体征 后穹隆穿刺 影像学检查 实验室检查 会诊问题,下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛,伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关 流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病 伴发热，
12、有或无寒战：感染所致 伴腰背痛/泌尿系症状 伴阴道分泌物异常 伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性 非妇科疾患导致的急性下腹痛,下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛,慢性炎症与粘连 子宫内膜异位症 残余卵巢综合症 盆腔静脉淤血综合症 肿瘤 非妇科疾患,下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛,经期慢性下腹痛 子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重 子宫腺肌症 子宫肌瘤 生殖道畸形 炎症与粘连 原发性痛经 月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛,下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题,患者对于妊娠的否认往往是靠不住的 被忽略的停经史 私隐的考虑 盲目自信 一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕
13、 巧借查体与辅助检查,CASE 7,27岁，痛经 继发性，进行性加重，性交痛，肛坠 子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动 B超：左附件区5cm囊肿，内见细小光点 CA125 47,CASE 8,13岁，周期性下腹痛，胀 尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重 阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道口处粘膜发蓝,CASE 9,32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血 末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血 阴道较多鲜血，宫口可见组织物,CASE 10,26 岁，突发右下腹痛二小时 末次月经为半月前，同以往月经 体检右侧附件区压痛明显，包块触及不满意 B超提示
14、腹腔大量积液，腹穿抽出暗红色不凝血4毫升，血HCG阴性 剖腹探查为卵巢黄体囊肿破裂,块,外阴、阴道肿物 子宫、宫颈肿物 附件肿物,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,囊性/囊实性/实性 囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠 囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块 实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤 活动度 良性vs恶性 子宫内膜异位症 炎性包块,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,单房，多房 包块位置 附件vs子宫 后穹隆结节 包块大小 生理性vs病理性：5/6cm 生长速度 与月经相关性,盆腔包块的鉴别诊断,年龄，婚育史，月经史 伴随症状 血、带、
15、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等 体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检 辅助检查 影像学检查 肿瘤标记物 其他化验,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,卵巢囊肿 大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状 卵巢恶性/交界性肿瘤 囊实性/实性 年龄 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性/囊实性 炎性假囊,盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源,子宫肌瘤，子宫肉瘤 子宫内膜癌 子宫畸形 宫腔积血/积脓,CASE 11,52岁，腹胀，纳差，消瘦 绝经2年，无绝经后出血 移动性浊音阳性，双附件区囊实性包块，欠活动 B超：双附件区囊实性包块，内见乳头，大量腹水 CA125 2300,CASE 12,42岁，经期延长、经量增多、月经周期缩短一年余 无痛经史 子宫如拳头大小，形态不规则 B超：子宫增大，后壁见65cm低回声,To be an better recognizer,眼观六路，耳听八方 个体化，整体观,谢谢大家,
