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1、谢 韩 2016.08,发热查因：做医学界的福尔摩斯,病例讨论,病例特点,患者郭碧兰，女，74岁， 主诉：乏力纳差3天，发热1天 现病史：患者家属代诉患者3天前出现乏力，纳差，精神欠佳，未做特殊处理，1天前起开始自觉发热，体温未测量，入院时症见：低热，四肢抖动，双下肢发力，踩棉花感，言语不清，时时汗出，纳差，夜寐欠安，二便不详，精神紧张，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无腹胀腹痛，起病来体重无明显变化。,病例特点,既往有肺部疾患病史（具体诊断不详），反复咳嗽咳痰，发作时在家自服左氧氟沙星治疗，每次服用7-10天后症状可缓解。患者长期情绪睡眠不佳，1月前在株洲市中心医院就诊，诊断为抑郁症，予富马酸喹硫平
2、片、盐酸舍曲林片口服抗抑郁，服药后逐渐出现四肢及嘴唇抖动，3天前起四肢及嘴唇抖动加重。,体格检查：,体查：T 37.7，P 108次/分，R 22次/分，Bp160/80mmHg，表情淡漠，四肢抖动，神志清楚，精神状态欠佳，言语不清晰，对答欠切题，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈强，抵抗感，甲状腺无肿大，无压痛、震颤，呼吸运动未见异常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双肺可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠
3、鸣音未见异常，4次/分，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。,辅助检查：,胸部CT,提示：1.考虑支气管炎：双下肺间质性肺炎， 建议治疗后复查。 2.双侧胸膜增厚。,头部CT,头部CT未见明显异常,治 疗,08月04日17:00予哌拉西林钠他唑巴坦钠 Q8h 抗感染，富马酸喹硫平片+盐酸曲舍林片抗抑郁治疗。入院后体温持续上升， 23:00体温39.5，加用盐酸左氧氟沙星 Qd，予以补液，双氯芬酸钠塞肛，持续冰枕，体温未见明显下降，最高体温42 08月05日08:30改为美罗培南 Q8h 抗感染，泮托拉唑护胃 08月06日02:20转入ICU治疗。,08月04日体温曲
4、线,08月05日体温曲线,治 疗,08月06日02:00转入ICU，予美罗培南 Q8h + 替考拉宁Qd 抗感染 并予冬眠、补液、物理降温等治疗后体温维持在36.5-37.5。08月08日09:30改为头孢哌酮舒巴坦钠 Q8h 08月08日22:00体温上升至38.5，予物理降温，体温降至37.5。 08月09日11:43转回普通病房。 治疗上继续予美罗培南 Q8h + 替考拉宁Qd 抗感染 08月09日体温持续上升，最高达40，予以冬眠、补液、物理降温后体温未见明显下降。,08月06日体温曲线,初步诊断： 发热查因,发热的分度,发热的分度 按发热的高低可分为： 低热37.338； 中等度热3
5、8.139； 高热39.141； 超高热41。,发热的病因,(一)感染性发热（infectivefever），临床多见，可以是急性、亚急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。患者除发热外，还有全身毒血症状。,发热的病因,(二)非感染性发热（noninfective fever） 主要下列几类原因： 1无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理性或化学性损害。血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细胞破坏 2抗原-抗体反应，如风湿热。 3内分泌代谢障碍，如甲亢、重度脱水。 4皮肤散热减少，如广泛皮炎、鱼鳞病。 5体温调节
6、中枢功能失常：高热无汗是其特点。物理性（如中暑）化学性（如重度安眠药中毒等）机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等） 6功能性发热。原发性低热感染性低热在判断感染后低热时，必须注意与因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。夏季热生理性低热。,思考：,感染性发热？依据：WBC、CRP、PCT、ESR等炎症指标升高 肺部 肺部CT提示感染。 颅内 高热 颈项强直。,非感染性发热？药物？何种药物？,恶性综合征,恶性综合征是指以高热、意识障碍、肌强直、木僵、缄默伴多种自主神经障碍为主要临床特征的一组综合征,是抗精神病药物引起的最严重副反应,概念,病理机制,流行病学,危险因素
7、,临床表现,明显的帕金森综合征（肌肉强直、运动不能、木僵、缄默、构音和吞咽困难） 自主神经功能紊乱（多汗、流涎、血压不稳、心动过速） 高热和意识障碍，约40%患者高达40 部分患者不一定出现肌张力增高 尿潴留 肠梗阻,临床表现,主要表现,次要表现,辅助检查,白细胞升高 血清肌酸磷酸激酶(CPK)升高 肝功AST、ALT升高 脑电图50%异常，主要是非特异性慢波 脑脊液检查95%正常,诊断标准,临床操作性诊断标准 ： A 发病7 天之内应用了抗精神病药物(应用长效注射抗精神病药物为4 周之内) B 高热，体温38 C 肌肉强直,诊断标准,D 具有下述症状之中的3 项或3 项以上： (1) 意识改
8、变 (2) 心动过速 (3) 血压上升或降低 (4) 呼吸急促或缺氧 (5) CPK增高或肌红蛋白尿 (6) WBC 增高 (7) 代谢性酸中毒 E 以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致,鉴别诊断,致死性紧张症：无抗精神病药用药史 恶性高热：主要由麻醉药或肌松剂引起 热射病：一般没有出汗、肌强直 病毒性脑膜炎：病毒性脑炎有病毒感染的前驱症状、头疼、脑膜刺激征、癫痫发作、神经系统的定位体征、脑脊液及神经影像学改变。 5-HT综合征,治疗原则,病例回顾,LOREM IPSUM DOLOR,病例特点：,1、服用富马酸喹硫平片、盐酸舍曲林片20余天。 2、高热T39-42、一般药物退热无效，对激
9、素无效，四肢抖动、颈强，抵抗感；尿潴留、肠梗阻、纳差。 3、心肌酶升高，白细胞升高，头部CT脑脊液正常。 4、肺部感染进展,疑问,高热反复？,案例：,患者男性，44岁。因精神分裂症服用氯氮平1片/次，每日3次，入院前3天因急躁、摔东西在当地医院给予氟哌啶醇10mg记住后镇静入睡，后患者持续昏迷，且出现高热，四肢强直。 既往无其他特殊病史，家族无遗传性疾病史。体查：T39.8，P102次/分，R30次/分，BP90/50mmHg，浅昏迷，呼吸急促，大汗，颜面部及皮肤发红，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音，四肢伸直性肌张力增高，腱反射亢进，肌力检查不合作，疼痛刺激双侧对称性有躲避，病理征阴性。实验室检查：血常规：白细胞16109/L，CK1608U/L，AST28U/L，LDH210U/L，头颅磁共振未见异常，腰穿压力180mmH2O，脑脊液常规、生化正常，脑电图中度异常，慢波为主，胸片右肺感染。 诊断：恶性综合症。给予停用抗精神病药物，鼻饲饮食，溴隐亭1.25TID鼻饲，吸氧，抗感染，醒脑，补液维持水电解质平衡等治疗，患者于第4天开始意识逐渐转清，体温下降，3周左右临床症状、体征消失出院，出院时复查各项实验室指标恢复正常。,
