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1、急性脑血管病的手术干预,山东大学齐鲁医院神经外科 李刚 王东海 苏万东 王云彦,急性脑血管病的概念,急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。,急性脑血管病的分类,（1）短暂缺血性发作（TIA） （2）脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞 （3）脑出血，包括脑内出血，蛛网膜下腔出血，硬膜外 出血，硬膜下出血 （4）高血压脑病 （5）脑动脉炎 （6）静脉窦和脑静脉血栓形成 （7）外伤引起的脑血管病
2、（8）新生儿和儿童的脑血管病 （9）原因不明的脑血管疾病,脑梗塞溶栓治疗的理论依据,脑 组 织 对 缺 血 的 耐 受 性 有 限 ， 正 常 脑 组 织 血 流 量 为54ml(100g.min)；当 脑 血 流 降 至 20ml水 平 时 ，可出 现 一 系 列 功 能 障 碍 ， 首 先 是 神 经 元 电 活 动 衰 竭 ； 降 至15ml水平时，维持神经元内环境能量所依赖的离子泵进行性衰竭；降至 10ml以下时，细胞膜去极化 ，离 子 内 流 入 神 经 元 ，加 之 破 坏 性 缺 血 因 素 ，最 终 导 致 细胞发生不可逆死亡。 脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重，梗死将在60
3、min内形成，而周边部分通过侧支循环得到一定的血供，虽然其电生理活动消失，但尚能维持自身离子平衡，一旦血液改善可恢复正常，这就是由Astrup提出的缺血半暗带 。,急性脑梗塞溶栓治疗时间窗的讨论,欧洲急性卒中协作研究( ECASS-3)a 证实急性缺血性脑卒中发病后使用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)完成溶栓的时间窗可延长至 4.5 h. Christoph 等b认为溶栓时间窗的选择的主要目的是挽救缺血半暗带，不应以发病时间为依据，而应以是否存在缺血半暗带来决定。 中国脑血管病防治指南建议: 对发病 6 h 以内急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉溶栓治疗。 Hamme
4、rs 等则认为由于闭塞发生部位、侧支循环情况、附近局部脑血流量的不同，有些患者可适当超出，不应严格规定在 6 h 以内。 基底动脉血栓溶栓治疗的适应证和时间窗皆可适当放宽，这可能与脑干较大脑半球更耐受缺氧和再灌注损伤有关。,a: Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke J. N Engl J Med, 2008,359: 1317-1329.,b: Christoph DH, Castro I, Siqueira SB,
5、et al. Microsurgical coil removal after coiling a carotid bifurcation aneurysm J. Arq Neuropsiquiatr, 2010, 68(5): 810-812.,影像学判断溶栓适应症,以影像学为指导，基于脑组织缺血后病理生理改变的组织时间窗来代替旧的时间窗概念，成为溶栓研究的新方向。 (1)核磁共振(MRI)： MRA 能显示血管闭塞情况，结合弥散加权成像/灌注加权成像(DWI/PWI)的不匹配区则是缺血半暗带。根据 PWI/DWI 不匹配原则选择患者，将溶栓时间窗延长到6 h是安全和有效的，而且时间窗的长短
6、对预后及症状性颅内出血的发生率并无影响。 (2) 电子计算机 X 射线断层扫描灌注成像 (CTP)：局部脑血流量、达峰时间、平均通过时间等来评价缺血脑组织的病理生理特点，可以判定缺血半暗带是否存在及其范围。 (3) 单 光 子 发 射 CT(SPECT)：脑血流(Cerebral bloodflow，CBF)可通过应用 SPECT 进行定量评价 。Nakajim 等b认为，溶栓治疗的最佳适应证为残余 CBF35 ml/(100 gmin)，溶栓治疗后CBF25 ml/(100 gmin)者可实现血管再通。,a: Thomalla G, Schwark C, Sobesky J, et al.
7、Outcome and symp tomatic bleeding comp lications of intravenous thrombolysis within 6hours in MRI-selected stroke patients: comparison of a German multicenter study with the plloed data of ATLANTIS, ECASS, and N INDS tPA trials J. Stroke, 2006, 37: 852-858.,b: Nakajima S, Tsukahara T, Minematsu K. A
8、 study of vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage J. Acta Neurochir Suppl, 2010, 107: 45-49.,溶栓的禁忌症,溶栓前症状已明显改善 未控制的高血压: 收缩压 210 mm Hg , 舒张压 105 mm Hg 头颅CT 已显示早期脑梗死改变 血小板计数 100109/ L 活动性出血; 出血倾向及出血性疾病; 正在使用肝素、双香豆素等抗凝剂 近3 月内患有急性心肌梗死、感染性心内膜炎、颅内出血 近6 周有手术、分娩、器官活检及严重创伤史 严重心、肺、肝、肾功能
9、不全 恶性肿瘤及妊娠,溶栓药物的选择,溶栓方法的选择,经静脉溶栓 选择性动脉溶栓 动、静脉联合溶栓 动脉溶栓辅以机械性的血栓破碎术 溶栓+支架置入术 溶栓联合血管内超声波治疗,动脉溶栓主要并发症,脑出血 ：动脉内溶栓治疗最主要也是最严重的并发症 再灌注损伤 血管再闭塞,Case Report (L-ICA),患者老年男性，突发左侧肢体活动不灵2小时入院。,Case Report1 (L-VA),Case Report (R-ICA),Surgical Procedure,Surgical Procedure,Surgical Procedure,Surgical Procedure,Post-
10、operative CT,CASE-2,徐某，男，38岁，既往高血压病史1年（150/-mmHg）。 2:00 pm左右（2012.11.25）无明显原因出现持续性非旋转性头晕，伴恶心、呕吐，休息后无明显好转，到当地医院行颅脑CT未见出血。 5:50 pm出现左侧肢体活动不能，口角歪斜，无言语不利及意识障碍。 9:00 pm左右到我院急症室，述途中肢体一度恢复活动。,急诊室,青年男性，嗜睡，对答切题，查体合作。两侧瞳孔等大，对光反射灵敏，构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力2级，双侧Babinski征（）。NIHSS评分8分，急症查心电图、血常规、肝肾功、凝血四项、心肌酶等未见明显异
11、常。急症复查颅脑CT未见出血。 考虑无急症动脉溶栓的禁忌症 9:30 pm行脑血管造影,主动脉弓造影,DSA-R-CCA,DSA-R-ICA,DSA-L-CCA,DSA-L-ICA,DSA-L-SUB,患者出现烦躁，头部晃动，配合欠佳,DSA-L-VA,DSA-R-VA,患者基底动脉末端闭塞 并开始出现意识障碍，进一步交代病情。 准备动脉取栓。,尿激酶20万单位，动脉导管内推注,Penumbra抽吸导管抽吸,V4段狭窄,2.0X15mm球囊扩张V4段狭窄,BA不显影,尿激酶10万单位注入，再次取栓,第2次抽吸后,10分钟后，V4远端不显影,微导管送至基底动脉处造影,欣维宁5ml注入，Penum
12、bra 导管再次取栓,欣维宁5ml注入，10ml/h微量泵入,20分钟后,患者意识清楚，烦躁减轻，能安静，未诉不适。对答切题，言语较前明显流利，左侧肢体肌力改善。 急症入病房。,第三天MRI+MRA,第三天MRI+MRA,术后第3天,无头晕、头痛，无言语不利，无肢体活动不灵，自觉视物欠清晰，无复视。 颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，双侧Babinski征（），双侧Chaddock征（+）。 双抗+低分子肝素,外伤性鼻衄,难治性鼻出血是指经 2 次以上梨状孔或鼻后孔常规压迫填塞仍未能完全控制的反复性鼻出血，局部原因可由鼻咽部纤维瘤、长期高血压导致的鼻咽部小动脉粥样硬化破裂、鼻咽部血管畸形、假性
13、动脉瘤破裂等引起。 外伤性难治性鼻出血是耳鼻喉科急症，多由外伤性假性动脉瘤引起，通过介入栓塞的方法通常可以达到较好的疗效。,Case 1,患者青年男性，头外伤后鼻出血。 经鼻腔填塞后效果差。 休克状态，无法进行气管插管全麻。,Case-1,R-ECA,侧位,正位,Case Report,球囊阻断R-ECA后插管全麻,Case Report,超选造影后栓塞,R,Case Report,Case-2,Zhang shu yun is a 65 years old woman. Chief complaint: repeatedly epistaxis for 7 days after head t
14、rauma. PE: anaemic appearance. The left nasal cavity was packaged.,DSA-L-ECA,DSA-L-ECA,DSA-R-ECA,DSA-R-ICA,DSA-L-VA,DSA-L-ICA,Operation,AVM破裂出血急症手术治疗,AVM是一种先天性脑血管病，主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管，使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形，导致脑血液动力学上的紊乱，临床上以反复的颅内出血、抽搐、短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现。,AVM的治疗原则,保守治疗：年龄大，仅有癫痫症状而对抗癫痫药物反应良好或病变极广泛
15、，部位深在或位于功能区，难于手术切除者，适于保守治疗。 立体定向放射治疗：适用于无法手术的脑深部病变。 手术治疗：其方法包括供血动脉结扎术、AVM切除手术和供血动脉立体定向夹闭术。 血管内治疗：适用于巨大AVM(6cm)、功能区或深部AVM、小脑AVM、高流量AVM、混合型AVM（即脑AVM合并硬脑膜AVM）、AVM开颅手术前栓塞治疗。,Case Report,Liu qiang is a 33 years old man. Chief complaint: loss of consciousness for 1 day. PE: coma, right pupil 4mm left 3mm.
16、 DSA: AVM Operation: hematoma and AVM resection. Repeat DSA: AVM totally resected.,Pre-operative CT,Case Report (R-ICA),Case Report (R-ICA),Post-operative DSA(R-ICA),Post-operative DSA(R-ICA),田文文，女，23岁。 患者生产后突发言语困难，头痛1天。 查体：神志清、精神差，言语困难，失算，命名性失语。,Case Report(静脉窦栓塞）,DSA检查,上矢状窦狭窄,DSA检查,左侧横窦、乙状窦闭塞,DSA（导丝碎栓、取栓后）,上矢状窦血栓,上矢状窦栓塞治疗前后对比,左侧横窦、乙状窦碎栓、取栓后,横窦、乙状窦第一次取栓,左侧横窦、乙状窦第二次取栓后,左侧横窦、乙状窦第二次取栓,溶栓30、50分钟后,术前、术后对比,Case Report (破裂脑动脉瘤）,Zhu an ping is a 55 years old woman. Chief complain
