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1、危重病的液体复苏 李瑞杰,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,液体治疗液体复苏。 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 液体复苏的目的： 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,ICU为何需要液体复苏,ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001 液体
2、复苏是休克治疗的基础 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液体复苏 （2012严重感染和感染性休克治疗指南）,危重病患者的容量不足的原因,发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤 组织灌注不足 胃肠道丢失 氧输送降低 毛细血管渗漏综合征 器官衰竭 血管内皮损伤 血液高凝状态,容量不足,危重病患者容量不足的判断,四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化,容量缺乏 更为严重,失血的分级(以体重kg为例),临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与,经过积极
3、液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的 除心源性休克外 血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量,为了提高急危重症患者的生 存率，必须及时进行液体复苏,液体复苏的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。,根据临床表现判断容量状态,低容
4、量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,CVP,容量负荷试验Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在1520 min
5、内快速静点观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,CVP,液体负荷试验Loading（指南推荐） 晶体液 500-1000ml /30min, 胶体液 300-500ml /30min， 观察CVP 变化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,若没有中心静脉压,观察指标 心率 血压 均没有公认的判断标准,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何选择液体复苏的液体 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,生理盐水 林格液 5%GS,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品
6、,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏所用液体的种类,胶体,晶体,争论,优点 晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布,晶体的优缺点,缺点 只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良 降低组织氧合 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙,大量输注晶体液导致组织水肿,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measu
7、red by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996,正常组织,乳酸林格液组,各种晶体液的比较,Na Cl K Ca 其他 pH 渗透压 葡 萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 252 0.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308 林格 146 154 4 2.2 5.5 306 乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273 醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）,胶体的优缺点,1980 New Genera
8、tion HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明胶 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羟乙基淀粉 HES,贺斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工胶体发展简史,晶体和胶体如何选择,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,With regard to fluid therapy, the use of crystalloids in the initial fluid resuscitation in severe se
9、psis is recommended (strong recommendation; Grade 1A).,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue perfusion with suspicion of hypovolemnic be 1,000 mL of crystalloids or more to achieve a minimum of 30 mL/kg of cr
10、ystalloids in the first four to six hours.,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,The researchers also suggest adding albumin to the initial fluid resuscitation for severe sepsis and septic shock (weak recommendation; Grade 2B).,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,Delaney A
11、P et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,They recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more tha
12、n 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted.,为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压
13、增加微血管血流量 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞),依据目的选用 Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,使用胶体液的理由,输液量明显减少 组织水肿少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,再见，Boldt教授！再见，羟乙基淀粉！,循证医学证据,JAMA： 危重病人需要扩容时，与其它复苏液相比，羟乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人员该研究人员的研究因为涉及学术不端行为而被撤销所做的 的 7 项试验后，羟乙基淀粉会显著增加患者死亡及急性肾损伤风险。出于安全考虑，不应在临床上使用羟乙基淀粉进行急性扩容复苏
14、。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413）,循证医学证据,NEJM：使用 6% HES (130/0.4) 或生理盐水对 ICU 患者进行复苏治疗，90 天死亡率无显著差异。而通过 HES 进行复苏治疗的患者接受肾脏替代治疗的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）,循证医学证据,Cochrane Library：从多个 RCT 研究发现，没有证据表明在外伤和烧伤之后的复苏治疗中，胶体优于晶体。胶体没有带来更高的生存率，其价格却比晶体昂贵很多，因此我们不知道胶体还有什么理由继续在临床上使用
15、。（PMID：17943746）,欧美等主要国家规范使用HES的意见,鉴于麻醉学会专家们的意见以及近期的研究结果，2013年10月11日欧洲药品管理局颁布了欧洲药物警戒评估委员会的最新意见，认为HES不能再用于脓毒症、烧伤和重症患者，因为其具有增加这类患者肾脏损伤和死亡的风险，但可以继续用于因急性失血导致的低血容量患者，但使用时间不应超过24 h，同时要监测肾脏功能是否有异常改变。,美国食品药物管理局对HES的使用发出黑框警告,(1)不能用于成人危重患者，包括败血症和ICU患者； (2)肾功能不全者避免使用； (3)出现肾功能损伤时应停用； (4)使用后应持续监测肾功能至少90 d，有病例报道，使用后90 d仍需要肾脏替代治疗(5)体外循环心脏手术患者应避免使用； (6)一旦出现凝血功能障碍，应立即停用。,加拿大卫生局的意见,加拿大卫生局提出HES不宜应用于容量过荷，特别是肺水肿或充血性心力衰竭患者、脓毒症患者、与低血容量无关的无尿或少尿患者、严重肝病患者、透析患者、严重高钠或高氯患者、已知
