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1、第二章 认知障碍的类型,一、概 述,思维是人类认识活动的最高形式，它使人们不仅能反映由感觉器官所直接感知的事物，而且能够反映出事物间的内在联系。 思维的类别：感觉、知觉和表象表象的出现就是联想的过程,第二节 思维障碍,思维的特征 概括性 间接性,二、思维障碍,（一）思维形式障碍 1、思维联想活动量和速度方面的障碍 思维奔逸： 是思维活动量的增多和转变速度增快。 思维有一定的目的性，但常为环境的变化而转移话题，不能贯彻始终随境转移和音联意联,思维奔逸,例如：一患者喜形于色进入病室，立刻自我介绍：我叫，上前握手，医生问：看样子你很高兴，病人马上挥动着手臂：我当然高兴了，因我脑子很好使，浑身有使不完
2、的劲，为了表示我对你的感谢，我送给你们一首诗：白衣战士为人民，人民当家做主人，治病救人是楷模，各个都是好医生，接着用歌曲的形式唱了一遍，这时一位胖医生进来，病人马上停止唱歌，转向老医生：我一看你就吉星高照，长寿百年整个过程思维逻辑联系非常表浅，结论虽不荒谬，但轻率而不深刻。见于躁狂症，也可见于癔症。,思维迟缓 病人反应迟钝，语量少，语言简短，速度缓慢，语音低，自感“脑子变钝了”的感觉，并为此着急、苦恼。见于抑郁症。也见于痴呆状态，还能见于药物副反应。 思维贫乏 与上有本质的差别。对一般性的询问往往无明确的应答性反应，或仅简单答不知道没有什么自述脑子空了，没什么好想的，病人对此淡然处置。与情感淡
3、漠，意志活动减退构成精神分裂症的三大阴性症状。,（一）思维形式障碍,病理性赘述 思维过程中主题转换带有粘滞性、停留在枝节问题而抓不住主要环节为特征。病人讲话罗嗦，半天讲不到主题上，见于癫痫性精神病，及老年人。,（一）思维形式障碍,2、思维联想连贯性方面的障碍 思维松弛或思维散漫临床特征是联想过程松弛，言语交流过程中显现出明显的“接触性离题”，即谈话似乎与当前话题有关，每个句子的语法和表达都正确，有时连续句子的表达也能让人理解，但整段话说下来经常偏离刚开始交谈的话题，让人不知所云,让人感交谈困难，见精神分裂症。,（一）思维形式障碍,思维破裂 意识清晰下，联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的
4、逻辑性。例如问他姓什么，答：“姓什么？来了当兵的，爷爷早死了，河里没了鱼，你说怎么办？”见精神分裂症。严重时“语词杂拌”。 思维不连贯 意识障碍下产生，言语较上更为杂乱，语句片段，毫无主题可言。如:你姓什么?答:姓王,一条腿分几处跑,哪个,好家伙,多吃点见于感染中毒，颅脑外伤所致的意识障碍，癫痫。,（一）思维形式障碍,思维中断 意识清晰，思维过程中断，或语言突然停顿，明显不自主感，思想插入突然插入与主题无关的思想，有时做出妄想的解释，如外星人的思想进入自己的大脑，或别人用高科技扰乱自己的思想。见于精神分裂症。 思维云集 又称强制性思维，是指思潮不受病人的意愿支配，强制性地大量涌现在脑内。内容杂
5、乱多变，且出于病人意料之外，甚至是讨厌的，突然出现迅速消失，精神分裂症，脑炎，颅脑损伤。例如精神分裂症偏执型，“说脑子很乱，自己怎么也控制不住，思想太乱，想的事毫无意义，毫无系统，由东到西，一件事刚想一点，又出现另一件”可与思维中断交替出现。,（一）思维形式障碍,3.思维逻辑性方面的障碍 临床上常见思维内容:具体和抽象不分，古今不分，表里不分。 象征性思维 是指病人以一些很普通的概念、词句或动作来表示某些特殊的，除病人自己外旁人无法理解的意义。例如患者将暖水袋抱在胸口，表示“党和人民心连心”；又如某患者不断用头撞击汽车轮胎以求自杀，表示“投胎”（重新做人）。多见于精神分裂症。,（一）思维形式障
6、碍,语词新作 病人创造一些文字、图片或符号，并赋予特殊的意义。有时把几个无关的概念或几个不完全的字词拼凑成新的词，一代表某种新的含义。例如“犭市”表示“狼心狗肺”。见于精神分裂症。,（一）思维形式障碍,诡辩性思维 特点是认识内容空泛，缺乏现实意义和确切的根据，所议论的课题，常是一些想入非非的事情，病人却无限制的运用一些空洞缺乏意义的词句，长篇阔论，侃侃而谈，并拒不接受别人的批评和意见，给人一种牵强附会，似是而非，诡辩的印象，但语句的文法结构是正确的，例如某病人写了“关于辨证逻辑的若干问题”，违背了思维的那几大特征，象康复科的XXX。 见于精神分裂症。,（一）思维形式障碍,逻辑倒错性思维 是思维
7、联想过程中逻辑的明显障碍，其特点是推理过程十分荒谬，既无前提，又缺乏逻辑根据，更突出的是推理离奇古怪，不可理解，甚至因果倒置。如：人是由动物进化来的见于精神分裂症，偏执狂，某些病态人格。,（一）思维形式障碍,4、思维活动形式的障碍 持续语言：这是与病理性赘述症状比较近似的一种思维 障碍，但持续言语时思维的特点不仅是粘滞，而是在某些概念上停止不前。病人单调地重复某一概念，或对于某些不同的问题，总是用第一次的回答的话来回答，例如：回答“看病”。见于癫痫性精神障碍或脑器质性的精神障碍。 重复言语：这是指病人常重复他所说的一句话的最末的几个字或词。病人能意识到但不能克服，例如：病人说“这是一个什么问题
8、，问题问题问题”。见于（同上） 刻板言语：是指病人机械而刻板地重复某一无意义的词或句子。例如“给我做手术吧，给我做手术吧” 模仿语言:是指病人模仿周围人的话，周围人说什么，病人就重复说什么。例如,（二）思维内容障碍 妄想的概念：是一种在病理的基础上产生的歪曲的信念、病态的推理和判断。它虽不符合客观现实，也不符合所受的教育水平，但病人对此坚信不移，无法被说服，也不能以亲身体验和经历加以纠正,妄想的分类 : 原发性妄想（真性妄想） 如:女，24岁，某日在家宴上当母亲端上一盘鱼时，突然感到男朋友已与母亲发生不正当关系，并很快坚信这种想法，而且进一步从母亲和男朋友的言谈举止中发现了支持自己这种想法的“
9、证据”。（此例属妄想知觉） 继发性妄想 是指以错觉、幻觉，或激动、情绪低落后某种愿望的基础上产生的，精神分裂症大多数是原发性妄想。,妄想的内容 一般都与个人经历、社会背景和文化背景有关，有时明显的反映现实生活，科学的发展也影响妄想的内容。如过去夸大自己有几缸金子、几百万，现在是某领导、某大老板、联合国主席等。妄想是临床常见症状，掌握各种类型的妄想和特征十分重要。 1、关系妄想，又称牵连观念。病人认为周围一切都与他有关，甚至咳嗽、吐痰、关门、谈笑、收音机报纸上、电视上都暗示他，影射她。,2、特殊意义妄想，在上述妄想的基础上产生，认为周围一切不但针对他的，还赋有特殊的意义，例如：XXX，女，45岁
10、，近20年来坚信周围人用妙不可言的方法，测验她的心理活动。红梅赞死亡威胁她；在一个美丽的地方放弃斗争；书恐怖谷暗示她将遭到惨杀；参观烈士陵园暗示她如何选择前途。 3、被害妄想，最常见的妄想之一，一般与关系妄想、被跟踪监视体验、夸大、钟情妄想同时存在。常影响病人的行为，如拒食、自杀、自残、攻击别人等。,4、嫉妒妄想，患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有所爱，为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，甚至暴力拷问以寻找私通情人的证据。 由于嫉妒是人类普遍存在的思维和情感活动，因此在确定是否存在嫉妒妄想时应注意和日常生活中对配偶的缺乏信任相鉴
11、别。要认真考察妄想产生的过程是否具备“病态的推理和判断”的性质，思维的荒谬程度和涉及的对象范围。如有时患者的配偶可能确有外遇，但患者认为配偶和周围几乎所有异性都有不正当关系，其列举的“证明事实”不仅远远超出已有的事实，而且显然不是事实。,5、钟情妄想，患者坚信自己被异性所钟情，对方多数是比自己地位高的名人。和单相思现象的鉴别是患者坚信对方爱上自己，以及信念过分的不切实际和无法说服。 6、被洞悉妄想，又称内心被揭露感患者感到自己内心的想法或者自己的私密活动，自己没有说出来而别人都能知道。此症状在临床上有不同的表现形式，可以通过询问“别人是如何知道你的想法的”来进一步了解和澄清以下几种情况。,继发
12、于幻听：如评论性幻听尤其是追踪评论性幻听。 继发于关系妄想：患者产生关系妄想或特殊意义妄想，感到周围人的言谈举止都表明在议论自己的事情，或者暗示自己，其内容都与自己没有说出来的事情和想法有关，遂认为别人都知道自己的思想。 原发的被洞悉感：患者“本能地”、“直觉地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人尽皆知，既不是通过别人的言谈举止暗示知，也不是外界事物的“启示”。有些患者甚至感到全世界乃至整个宇宙都知道他的想法。此种形式的被洞悉妄想实际属于原发性妄想，对精神分裂症具有较高的诊断价值。,7、物理影响妄想，患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的影响，如受到电波、超声波或特殊的先进仪器
13、的影响，严重时达到被外力控制而不能自主的程度，如患者觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人等，因此又称为被控制感或被控制妄想。,8、夸大妄想，内容主要涉及非凡的才智、能力和发明创造，至高无上的权利和地位，大量的财富等。不同疾病的夸大妄想各有其临床特点：躁狂症患者的夸大妄想与现实有一定联系，与心境相配合，内容和程度经常变化；精神分裂症的夸大妄想脱离现实和个人学识水平，具有明显的不可信或不可理解性；脑器质性精神障碍患者的夸大妄想最为荒谬离奇，如某痴呆患者声称自己是宇宙大帝，有一千个老婆，太阳、月亮和所有星星都是他生的，他一顿要吃一头大象和十头牛等。,9、非血统妄想，患者坚信自己不是目前的父母所
14、生，自己的亲生父母另有其人，而且多为当今名人。有的患者坚信自己是历史著名人物的后裔。不相信任何证明目前亲生关系的证据。 10、罪恶妄想，又称自罪妄想，患者坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致拒绝吃饭坐以待毙。患者多将微小的过错视为罪恶，如某患者认为自己幼年时抢过小朋友的玩具，因此犯有抢劫罪，要求家人送他自首，劳动改造以赎罪。多见于重性抑郁。,11、疑病妄想，患者坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。可继发于感觉障碍。多见于精神分裂症、重性抑郁、躯体化障碍和癔症患者（疑病观念）。,1
15、2、被窃妄想，毫无根据地认为自己的东西被人偷窃。该症状多见于脑器质性精神障碍如老年性痴呆，与患者记忆力下降有关系。 13、变兽妄想， 病人坚信自己变为某种动物，如狗猪等，并有相应的行为异常，如吃草、爬行、狗叫等，病例，男，49岁，说：自己是无脑动物，生下来就是怪物，所以不用睡觉，又说自己四肢五官都不健全，别人都看不出来，只有自己能感觉到。,妄想有如下特点： （1）一定现实性：观念的产生多有一定事实根据。 （2）一定可理解性：就患者的个性和经历而言，出现此类观念并不令人感到意外或不可理解，其推理过程也基本合乎逻辑。 （3）随相应的情感反应而消长：超价观念受情感影响较大，对引起此观念的最初事件的情
16、感“冷却”后，观念随之减弱或消退。,病例 男，36岁，一贯敏感多疑，常常和同事发生误会和矛盾。对自己身体的细微不适过分关注，疑神疑鬼。体检偶然发现“心脏右束支度传导阻滞”，遂开始认为自己患有严重心脏病，反复核对各种心脏检查结果，引证多本专著中的有关论述来证明自己的判断，对医生的解释一概抱有怀疑态度，对著名权威专家的解释能部分相信。心理治疗后疑病观念有所减轻。两年后患痔疮，注意力又转移到胃肠道，开始认为痔疮是肠癌的早期表现，对心脏的问题较少。,其他妄想 如妄想性误认（毫无根据地坚信某人是另一个人）、灾难妄想（坚信世界将到末日，灾难已临头，或一切都是邪恶的，都将被毁灭）、宗教妄想、恐缩妄想（指坚信自己身体的某一外在部分缩进体内，例如生殖器、乳房等缩进体内，常有文化背景与地域观念）、感应性妄想等。,一、注意障碍的病因与特征 定义：是指当进行一项工作时，不能持续注意，注意持续时间短，容易分散。 不能充分地注意 不能把注意从一件事转到另一件事 分别注意同时发生的两件事 病因：单病灶、多病灶或弥漫性的脑损
