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1、现代心肺脑复苏,现代心肺脑复苏,姜锦 武候区金花桥社区卫生服务中心 100646500QQ.COM,第一章心肺脑复苏概论 第一节 概 述,一、重要性 心肺脑复苏（Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）是临床医学的重要组成部分。无论哪一个临床医学专业，可能都要涉及心肺脑复苏的问题。CPCR更是急诊医学的重要组成部分，是“起死回生”、“救死扶伤”的最生动、最具体的体现。CPCR的过程和成功率反映了整个急诊医疗体系三个组成部分（院前急救-医院急诊室-危重病监护病房）之间的协调程度和工作效率。,二、时间就是生命 “时间就是生命”这句话用在CPCR过程
2、中是再恰当不过了。心脏骤停的复苏、呼吸骤停的复苏、脑损害导致脑功能障碍的复苏，三者各有其特点，但同时又是相互联系密不可分的。人体各脏器对缺血缺氧的耐受时间各不相同。,一般来说，大脑组织约46分钟，小脑1015分钟，延髓2025分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心肌和肾小管细胞约30分钟，肝细胞12小时，而肺组织耐受缺血、缺氧的时间可更长一些。如果复苏超过上述时限，可使生命脏器（尤其脑、心、肾）造成严重的、甚至不可逆的损害。因此，复苏的开始和进行，必须争分夺秒。这是CPCR能否成功的关键之一。,三、复苏技术规范化 心肺脑复苏能否成功，除了“及时”即分秒必争之外，还应“有效”，即复苏的措施和
3、技术的规范化。目前，心肺脑复苏已经成为一门学科。在其4050年的发展过程中，经过不断实践、总结，某些措施和方法逐步放弃；另一些措施和技术不断出现，并经过反复的实践检验，证明其有利于复苏的成功。,这些复苏措施和技术包括电击除颤与电复律、人工心脏起搏与植入性心脏复律除颤器应用、复苏药物种类和用法的规范化、早期采取综合性措施进行脑复苏等，使心肺脑复苏不断取得进展。加强国内交流，不断吸取国外先进经验，对那些行之有效，久经考验，并得到国际国内公认的复苏措施和技术加以总结和规范化，是复苏学不断取得成功和进步的又一关键。,四、普及和提高 复苏术的实施，绝大部分为医护人员所为。因此，对医护人员定期进行心肺脑复
4、苏理论和技术的培训教育是提高复苏水平的重要措施。与此同时，唤起全民的复苏意识，普及心肺复苏常识，积极倡导、广泛宣传目击者进行现场初期复苏的重要性，同样是提高复苏水平的重大举措。,五、展望未来 心肺脑复苏是一门新兴的学科，尚有许多未被认识的问题，需要在实践中不断探索、创新、总结、提高。心肺脑复苏学是一门综合性学科，除了其自身的基础理论和临床实践发展外，必然会伴随着其他相关医学学科和整个科学技术的发展、进步而不断发展、进步和完善。,第二节 基本概念 一、猝死（Sudden death） 指外表健康或非预期死亡的人，在外因或无外因的作用下，突然和意外地发生非暴力性死亡。由于对“突然”缺乏统一的规定，
5、所以在分类上可分成瞬间死亡（数分钟以内）、非常突然死亡（1小时内）、突然死亡（24小时内）及非突然死亡（超过24小时）。,导致猝死的病因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质和代谢紊乱、严重感染等等，还有一些原因不明的猝死。由于对猝死的时间界限不一，各种病因在猝死中所占比例或重要性也不一样。,例如，如规定发病后24小时内为猝死，则三分之二左右为心脏性猝死，三分之一左右为非心脏性猝死；而如果规定为发病后1小时内为猝死，则心脏性猝死的可能性可高达90%以上。显然，研究、预防和处理心脏性猝死是重点和中心。,二、心脏性猝死（Sudden card
6、iac death，SCD） SCD是目前心脏病学实践中最难以预防的心血管事件。同样，目前也缺乏准确而统一的定义。目前大家比较能接受的SCD概念或定义为：由于心脏原因所致的自然死亡，在瞬间发生或在产生症状后1小时内发生，患者可以有或没有已知的早已存在的心脏疾病，但死亡的发生或其发生的具体时间必须是不可预知的。,心脏性猝死的病理基础或病因多种多样，包括冠心病、急性心肌梗死引起的心脏破裂、心包填塞、主动脉瘤或主动脉夹层瘤破裂、先天性心脏异常（主要为传导系统方面的异常）、心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病变等，但以冠心病占首位。因此，对于冠心病猝死的机制、诱因和防治的研究也就成为焦点。,一般而言，心脏性猝死
7、通常是由于心脏激动异常和/或传导障碍所引起的心排量的显著而急剧的下降甚至无心排出量。经多年深入的研究，心律失常所致猝死已得到广泛的证实。其中室颤约占6275%，室性心动过速约占7%，其余的心脏性猝死是由缓慢性心律失常如窦性停搏、完全性房室传导阻滞、室性自搏性心律以及心室停顿或心脏骤停（Asystole or Cardiac arrest）引起的，,而心电机械分离或不产生脉搏的心电活动（Pulseless electrical activity，PEA）则少见。以上这些致命性心律失常（Life-threatening arrhythmias）所导致的心脏猝死显然都是在瞬间发生，或者至少在起病后1
8、小时内发生。因此，心脏骤停是心脏猝死最常见的形式和原因。,三、心脏骤停（Cardiac arrest） 与上述情况相似，心脏骤停的确切定义也有一些争论.目前比较公认的概念或定义是：任何患者因心脏病或者非心脏病的其他原因，在未能预计的时间内，心脏突然发生停止排血，称之为心脏骤停。心脏骤停并不表示死亡。大量临床实践证实，及时有效的复苏，就有可能使患者恢复自主的循环和呼吸功能，中枢神经系统功能也可逐步恢复甚至不遗留任何后遗症。,相反，由于各种各样的原因，未能及时和有效的进行复苏，很快导致全脑尤其脑干的不可逆性损害，即脑死亡（Brain death）或脑干死亡（Brain stem death）。脑死
9、亡是生物死亡或真正意义上的死亡的标志。这就是我们学习和掌握、普及和推广心肺脑复苏的理论和技术的重要意义所在。,存在着一种与心脏骤停有本质上不同的心搏停止或心脏停搏。任何一种慢性疾病的终末期，或者一些“无疾而终”的高寿老人，他们在临终（Dying）前的一段时间内，虽然可能意识清醒，但全身器官和系统的功能逐步失去，即便采取各种现代医学科学所能提供的治疗都无法控制和改善，各种迹象已经十分清楚地表明，生命不可避免地、必然地即将结束，心脏必然地将要停止跳动。,心肺脑复苏与其他任何医疗措施一样，都是为了实现一个共同的目标：维护生命、恢复健康、缓解痛苦和减少病残。而心肺脑复苏还具有一个特殊的目标，就是促使“
10、临床死亡“逆转。因此，严格地讲，上述这一类患者在心脏停止跳动时是不应归入心肺脑复苏指征之内的。但由于尚未制定明确的法律条文，医务人员应与家属达成共识，妥善处理这一问题。,第三节 心脏骤停的基础病因 在此探讨和了解引起心脏骤停的病因，有以下四个方面的目的和考虑：不论何种病因，一旦发生心脏骤停，其病理生理变化的后果都是一样或相似的，因此复苏的总原则是一样的或相似的。引起心脏骤停的病因不同，复苏过程和措施也有一些不同。针对特殊的、明确的病因，采取特殊的复苏措施，有时可极大地或决定性地改善复苏的结局。,心肺脑复苏是一个整体。心肺复苏是决定预后的基础，脑复苏是决定预后的关键；心肺复苏是脑复苏的前提和基础
11、，脑复苏是心肺复苏的最终目标。如能明确基础病因，针对病因进行处理，不仅可提高复苏的成功率，而且可以巩固复苏成果，且对于预防复发也会有所帮助。,一、心血管系统方面的原因 心脏骤停的基础病因很多，但引起心脏骤停的直接原因则都为致命性心律失常，这是本书讲述的重点。其中心室颤动或无脉搏的室性心动过速约占80%85%，其余为严重的缓慢性心律失常包括心室停顿（Asystole）、窦性静止、完全性房室传导阻滞、室性自搏心律，以及PEA等。,引起心脏骤停的心血管方面的病因包括： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：在心脏骤停的患者中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者占半数以上。冠心病所引起的致命性心律失常、急性或慢性
12、心功能不全、急性心肌梗死等，是引起和诱发心脏骤停的主要原因。,2、各种原因引起的心律失常：心律失常主要包括：高危室性早搏、室性心动过速、心室扑动及心室颤动、高危预激综合征（包括逆向性房室折返性心动过速、预激伴有房颤和房扑）、病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞等。这些心律失常有时是心脏骤停的直接原因，有时是其先兆或诱因。,3、各种原因引起的心脏功能不全：心脏功能不全患者在各种诱因下可发生肺水肿，亦可发生各种心律失常，其中心室颤动和扑动、心室停顿、心电-机械分离可直接导致心脏骤停。 4、急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）：急性心肌梗死是冠心病患者最严重
13、的后果。AMI可有许多并发症，其中最为严重的就是心脏骤停。,5、心脏肿瘤：心脏肿瘤虽然少见，但某些特殊类型的肿瘤可在平时、手术麻醉过程中、或在手术切除肿瘤后诱发心脏骤停。另外，虽然不属生物学意义上的肿瘤，但主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤如剥离范围突然扩大或破裂出血，即可发生心脏骤停而猝死。,6、心脏大血管严重损伤：常可发生心脏骤停。实际上，这是严重创伤，尤其是严重多发性创伤导致的创伤性心脏骤停的一个类型，如不得到迅速有效的救治，死亡率极高。,7、其他：包括先天性心脏异常，尤其是传导系统的先天性异常、急性心肌炎、心肌病（尤其是肥厚型心肌病）、原发性传导系统退行性变、心脏瓣膜病（尤其二尖瓣脱垂以及主动
14、脉瓣严重狭窄）等，都有可能引起心脏骤停。,二、呼吸系统方面的原因 各种呼吸系统严重疾病或意外病理情况，都可导致呼吸心脏骤停或呼吸骤停。而且实践已经证明，呼吸复苏是心肺脑复苏的重要环节和密切不可分的组成部分。,1、呼吸衰竭：呼吸衰竭为内科常见急症，亦是现代心肺脑复苏的重要组成部分。呼吸衰竭时，严重的低氧血症、二氧化碳潴留和酸中毒对于中枢神经系统和心血管系统等都会造成严重危害，包括引起室颤或心脏骤停。呼吸衰竭并非一个独立的疾病，而是由于各种病因导致的结果。,这些病因包括： 、气道阻塞：包括呼吸道异物。 、肺实质浸润性疾病：在起病急、病变范围广以及病情严重时可发生急性呼吸衰竭。 、肺水肿：包括心源性
15、和非心源性。在非心源性肺水肿中，以成人呼吸窘迫综合征最为典型。 、肺血管疾病：包括肺栓塞。 、胸壁和胸膜疾病：包括创伤所致张力性气胸。 、神经肌肉系统疾病：包括颅脑、脊髓、外周神经和呼吸肌病变。,2、呼吸道异物：呼吸道异物可引起呼吸道阻塞。严重阻塞可导致窒息。如不能及时有效进行复苏处理，数分钟内即可死亡。针对呼吸道异物导致的呼吸心脏骤停的复苏有其特殊性和特殊的操作手法。呼吸道梗阻致心脏骤停者，如不首先恢复并保持呼吸道通畅，心肺脑复苏就毫无希望。,3、肺及呼吸道外伤：呼吸系统损伤在战争与和平年代都很常见。如处理不当常迅速发生呼吸循环衰竭或呼吸心脏骤停，这是创伤致死的常见原因之一。创伤常可导致：
16、、张力性气胸：如不及时处理，将可能发生心脏骤停。如有慢性呼吸循环障碍的基础，开放性气胸也会导致心脏骤停。,、连枷胸或胸壁软化：如不及时纠正，进行性低氧血症可使呼吸循环停止。 、创伤性呼吸道梗阻：创伤性呼吸道梗阻可迅速导致心脏骤停，并且如不及时恢复并保持气道通畅和通气，心肺复苏毫无希望。 、其他：如创伤性膈疝、气道断裂、肺挫裂伤、创伤性湿肺。,4、肺栓塞：由于静脉血栓、癌栓、脂肪栓或空气栓及羊水进入肺动脉及其分支后阻断了肺循环血流，这种病理过程可导致急性肺心病、急性右心衰竭、休克、心脏骤停。如不及时复苏，可很快发生猝死。,5、成人呼吸窘迫综合征（Adult respiratory distress syndrome，ARDS）：ARDS指由于各种原因损伤肺实质，使肺泡毛细血管膜通透性增高，毛细血管内液体大量渗入肺泡内，影响肺内气体交换，从而引起急性呼吸衰竭的临床综合征。ARDS可发生在心肺复苏过程中，而ARDS本身的出现又要求进行积极的复苏。,6、睡眠-呼吸暂停综合征（S
