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1、第八节 心律失常的介入治疗 和手术治疗,黄山市人民医院心内科 章锡林,内容,一、心脏电复律 二、植入型心律转复除颤器 三、心脏起搏治疗 四、导管消融治疗快速性心律失常 五、快速性心律失常外科治疗,一.心脏电复律,机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是窦房结。,电除颤和电转复的区别： 前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出R波的任何快速性心律失常。 SYN,电复律的种类,种类： 交流和直流电 体内、体外 同步、非同步 经食管内低能量电复律 经静脉电极导管心内电复律 植入式心脏复律除颤器,适应证与禁忌证,适应证
2、恶性心律失常：室速、室扑、室颤 伴血流动力障碍、心绞痛、心衰、药物无效者 心房扑动 心房颤动 室上性心动过速 性质未明 预激综合征伴发的快速心律失常,心房颤动电转复适应症,符合下列条件者可考虑电转复： 房颤史1年，既往窦性心率60bpm 房颤后心衰或心绞痛恶化和不易控制者 房颤伴心室率较快，且药物控制不佳者 原发病（例如甲亢）已得到控制，房颤仍持续存在者 风心病瓣膜置换或修复后36个月以上，先心病修补术后23个月以上仍有心房颤动者 预激综合征伴快室率房颤应首选电复律。,心房颤动电转复禁忌症,下列情况不适于电转复： 病情危急且不稳定 心室率缓慢，疑诊病窦综合征 心室率可用药物控制，尤其是老年患者
3、 洋地黄中毒引起 不能耐受预防复发的药物，如胺碘酮、普罗帕酮等。,心脏电复律,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。 同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动 能量选择：心律失常 能量（J） 心房扑动 50-100 室上性心动过速 100-150 心房颤动 100-200 室性心动过速 100-200 心室颤动 200-360,同步电复律的准备,做好术前准备。对低钾血症患者补充钾盐到正常范围；心衰者使其恢复到代偿功能阶段。应在空腹时进行复律，术前嘱患者排尿。 描记12导联常规心电图，供术后对照。这些导联并使同步触发用。 病
4、人卧于绝缘床（木板床最好）上，静脉缓慢滴注5%葡萄糖液，作为紧急给药途径。,同步电复律的操作,接通复律器的电源，打开电源开关，置 “同步”档，校验同步性能，监护的示波屏上要选择R波最大的导联，以触发同步电路。接好电极板导线。 达到要求能量以上步骤都准备完毕，给患者静脉注射安定时，待患者进入安静状态，同时观察术者及其周围人员与患者及病床处于绝缘状态下，迅速按下放电按钮。 观察示波屏，是否复律成功。,电复律的能量选择,二、植入式心律转服除颤器（ICD）,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存储,慢性或快速性,三、心脏起搏治疗,起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，以治疗由于某些心律失常
5、所致的心脏功能障碍。 起搏方式：临时/永久性 VVI，AAI，VVIR， DDD，DDDR,什么是心脏起搏器,它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。 作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。 其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。,19,脉冲发生器：电源或电池 电极或电线 阴极（负电极） 阳极（正电极） 人体组织,脉冲发生器,电极导线,阳极,阴极,起搏器各组成部分与人体 组织结合形成一个完整的电路,北美起搏电生理协会（NASPE）与英国
6、起搏电生理协会（BPEG）用五个字母来表示起搏器的各种功能,称为NBG代码,AAI 心房起搏、心房感知抑制 AAIR 心房起搏、心房感知抑制、频率应答 VVI 心室起搏、心室感知抑制 VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答 VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发 DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制 DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、 心室感知抑制、频率应答,常见起搏方式,心脏起搏方式,VVI -单腔心室起搏,心脏起搏方式,VVI -单腔心室起搏,又称心室按需起搏器，适用于； 1、一般性心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；伴有间歇性
7、房室传导阻滞的慢性房颤 2、间歇性发生的心室率缓慢及R-R长间隙 VVI起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低10%-35%，易致起搏器综合征。血压下降和心功能不全者不适宜。,心脏起搏方式,DDD-双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应,DDD 模式,双腔起搏，双腔感知，双腔触发抑制型起博器,又称为房室顺序收缩双腔触发抑制型起搏器即全自动起搏器。DDD起搏器能模拟人类窦房结和房室结的生理功能，按顺序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的电活动。感知之后的反应方式有触发型和抑制型两种，根据电生理情况而自动选择。,四、导管射频消融治疗快速性心律失常,定义： 射频消
8、融通过导管头端电极释放射频电能，转化成热能使特定的局部心肌脱水、变性、坏死，自律性和传导性改变，从而使心律失常得到根治。 适应症： 预激综合征合并快速心律失常 各种心动过速：尤其室上性心动过速 房扑，房颤,Seldinger 技术,股动脉、股静脉穿刺,锁骨下静脉穿刺,颈内静脉穿刺,高位右房,希氏束,右前斜,左前斜,冠状静脉窦,右室,高危右房,希氏束,冠状静脉窦,右室,a：AH 延长,C： HV延长,b： HIS内阻滞,d： HIS远端阻滞,d,基本刺激技术,频率递增起搏：S1S1 程序刺激： S1S2,S1S2S3, RS2,RS2S3 早搏刺激的设计：S2从舒张晚期开始，10ms 递减扫描直到不应期，然后以比局部不应期 长3050ms设计S3，依此类推。 猝发刺激（Burst刺激）：高频率短阵刺激,导管的选择,标测导管： 四极、十极（CS）、HALO 消融导管 左右侧 加硬？ 4mm/8mm,Halo导管放置,心内电图,旁路电位,房室结双径路的射频消融,消融电极(大头),五、快速性心律失常的外科治疗,病因治疗： 室壁瘤、瓣膜病、CABG等 针对心律失常本身： 切除、隔离生成、维持和传播心律失常的组织,谢 谢！,
