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1、发生在病房的,初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛 胎心率118次/分，宫口开大1cm,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动,问题：,可能的诊断是什么？ 为什么？ 应如何处理？,胎 儿 异 常,胎位异常 胎儿发育异常,胎 位 异 常 （abnormal fetal position）,持续性枕后位(persistent occipital posterior position ) 持续性枕横位(persistent occipital transverse position) 胎头高直位(sincipital presentation) 前不均倾位(anterior asyne
2、litism) 面先露(face presentation) 臀先露(breech presentation) 肩先露(shoulder presentation) 复合先露(compound presentation),持续性枕后位 (persistent occiput posterior position ) 持续性枕横位 (persistent occiput transverse position),定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management
3、),一、定义 (definition),在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.,二、原因 (etiology),骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称,三、诊断 (diagnosis),临床表现: 产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长. 腹部检查: 宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛门检查或阴道检查 肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径
4、上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上. 阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位. B超检查,四、分娩机制,枕左(右)后位: 胎头俯屈较好,以 前囟为支点 胎头俯屈不良,以 鼻根为支点,枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转 成枕前位娩出.,五、母儿影响（effect),产妇: 继发行性宫缩乏力 软产道损伤 产后出血 产褥感染 生殖道瘘 胎儿: 胎儿窘迫 新生儿窒息 围生儿死亡率高,六、处理（management),骨盆无异常胎儿不大时,可以试产. 第一产程 第二产程 第三产程,第一产程,潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素 活跃期:适时人工
5、破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.,第二产程 若第二产程进展缓慢,应行阴道检查 胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎 头转成枕前位,可行阴道助产 疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产.,第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂 及时修复软产道裂伤 抗生素预防感染,胎头高直位 (sincipital presentation),定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management),胎 头 高 直 位,一、定义 (definition),胎头
6、以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,其矢状缝与骨盆入口前后径相一致,称胎头高直位.,二、分类(classification),高直前位:胎头枕骨靠近耻骨联合,又称 枕耻位. 高直后位:胎头枕骨靠近骶岬,又称枕骶位.,三、原因 (etiology),头盆不称 骨盆入口平面狭窄 胎头大 腹壁松弛 胎膜早破,四、诊断 (diagnosis),临床表现: 胎头不下降或下降缓慢,宫口扩张缓慢,产程延长,耻骨联合部位疼痛. 腹部检查: 高直前位时:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中线听的最清楚. 高直后位时:胎儿肢体靠近腹前壁,耻骨联合上方可触及胎儿下颏.,阴道检查: 胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致高直前位后
7、囟在耻骨联合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在耻骨联合后,后囟在骶骨前. B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),高直前位临产后,胎头极度俯屈,以枕骨为支点,使胎头顶部,额部及颏部沿骶岬下滑,以枕前位分娩; 胎头高直前位,胎头无法入盆,需行剖宫产.高直后位以枕前位娩出的可能性极小.,六、处理（management),胎头高直前位,充分试产,试产失败再剖宫产. 胎头高直后位,一经确诊应行剖宫产.,前不均倾位 (anterior asynelitism),定义 (definition) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 处理（managemen
8、t),前 不 均 倾 位,一、定义 (definition),以前顶骨先入盆称前不均倾位 (anterioasynelitism),其发病率约为0.86%.,二、诊断 (diagnosis),临床表现：产程延长；宫口扩张至3-5cm时停滞不前；尿潴留；宫颈前唇水肿；胎膜早破；胎头水肿。 腹部检查：不易入盆；临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部；随产程进展，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头。,阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上；前顶骨紧嵌于耻骨联合后方；盆腔后半部空虚。,三、分娩机制(labor mechanism),以枕横位入盆的胎头，多以前顶骨先入盆，在骨盆宽大、胎儿较小、宫
9、缩强的情况下，后顶骨滑入骶岬下骶骨凹陷区，前顶骨再滑下至耻骨联合后方成为均倾姿势。,四、处理（management),尽快以剖宫产结束分娩。,面先露 (face presentation),定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management),一、定义 (definition),面先露(face presentation):抬头呈极度仰伸的姿势通过产道，以面部为先露。多于临产后发现,面先露以颏左前及右后位较多见.,二、原因 (etiology),骨盆狭窄 头盆
10、不称 腹壁松弛 脐带过短或脐带绕颈 畸形,三、诊断 (diagnosis),腹部检查 宫底位置较高 颏前位时,胎心下腹部听得清楚 颏后位时,胎心较遥远而弱 肛门检查及阴道检查 B超检查,四、分娩机制(labor mechanism),仰伸,下降,内旋转及外旋转,五、母儿影响（effect),对产妇的影响: 宫缩乏力 产程延长 会阴裂伤 梗阻性难产 子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响: 胎儿可发生会厌水肿 新生儿生后保持仰伸姿势达数日之久,六、处理（management),颏前位时,若无头盆不称,有可能自然分娩,产力良好. 若出现继发性宫缩乏力,可用产钳助娩,第二产程延长,但会阴后-斜切开要足够大.
11、 若有头盆不称,出现胎儿窘迫,持续性颏后位时应行剖宫产. 若胎儿畸形,穿颅术结束分娩,臀先露 (breech presentation),定义 (definition) 原因 (etiology) 诊断 (diagnosis) 分娩机制(labor mechanism) 母儿影响（effect) 处理（management),一、定义 (definition),最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。,二、原因 (etiology),胎儿在宫腔内活动范围过大 胎儿在宫腔内活动范围受限 胎头衔接受阻,三、临床分类（ classification）,单臀先露或腿直臀先露(frank breech
12、presentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation),四、诊断 (diagnosis),临床表现：肋下有圆而硬的胎头，导致 宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。 腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。,肛门检查及阴道检查： 若为胎臀：可触及肛 门与两坐骨结节连在一条直线上。 若为颜面：口与两颧骨突出点呈
13、三形。 B超检查,五、分娩机制(labor mechanism),以骶右前位为例加以阐述 胎臀娩出 以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转. 胎肩娩出 外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.,胎头娩出: 胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径,胎头向母体左前方旋转45度,使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩
14、出,五、母儿影响（effect),对产妇的影响: 胎膜早破 继发行宫缩乏力 产后出血 产褥感染 软产道撕裂。,对胎儿及新生儿的影响,常至胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫甚至死亡 早产儿及体重儿增多 新生儿窒息 臀丛神经损伤及颅内出血 围生儿的发病率与死亡率均增高,六、处理（management),妊娠期：妊娠30周前,能自行转为头先露. 常用的矫正法: 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术,分 娩 期,择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩 阴道分娩:,第一产程的处理 第二产程的处理,决定经阴道分
15、娩的处理,第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查； 若有脐带脱垂，胎心尚好，需立即行剖宫产； 若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；使用“堵”外阴方法。,第二产程,接产前，应导尿排空膀胱； 初产妇应作会阴后-斜切开术。 有3种分娩方式： 自然分娩 臀助产术 臀牵引术。,臀位助产术,上肢助产 1.滑脱法 2.旋转胎体法 胎头助产,胎头助产,第三产程,肌注缩宫素 缝合软产道裂伤 抗生素预防感染。,肩先露 (shoulder presentation),定义 (definition) 诊断 (diagnosis) 处理（management),肩 先 露,一、
16、定义 (definition),横产式(transverse lie)：胎体纵轴与母体纵轴相垂直。 肩先露(shoulder presentation)：胎体横卧于骨盆入口 之上，先露部为肩。,二、诊断（diagnosis),临床表现： 宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡； 忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation)； 形成病理缩腹环(pathlolgic retraction ring)；子宫破裂。,腹部检查：子宫呈椭圆形；耻骨联合上方较空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀；肩前位时，母体腹壁触及宽大平坦胎背；肩后位时，触及不规则的小肢体；胎心在脐周两侧最清楚。 肛门检查或阴道检查：阴道检查可触到肩胛骨或肩峰，肋骨几腋窝并以此清点胎位。 B超检查,三、处理（management),妊娠期：应提前住院。 采用胸膝卧位 激光照射至阴穴 应试行外转胎位术转成头先露；,分 娩 期,剖宫产术：1.足月活胎,伴有产
