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1、手足口病重症诊治中 的几个问题,中南大学湘雅二医院 儿科,目前流行情况,图 2011年全年手足口病发病例数,目前流行情况,重症病例 278 1 116 884,死亡病例 19 33 17,2 0078,4 7663,3 4768,手足口病-病原体,肠道病毒感染引起 柯萨奇A、B、C群 ECOH EV71型 以柯萨奇A16，EV71型最多 重症主要由EV71引起,疱疹特点 小、厚、硬 四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位 四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤,EV71感染的皮疹特点？,EV71引起的手足口病都是重症吗?,否 但容易引发
2、重症 中国大陆80%重症病例,90%死亡病例由EV71感染所致 -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,EV71引发重症的原因？,有嗜神经性 脑炎 脑膜炎 脑干脑炎- 脑脊髓炎,中枢性呼吸、循环衰竭,肺出血、死亡,EV71可使成人发病吗?,各年龄组易感 成人隐性感染多,发病少,各期的临床表现？,临床表现 （1期，手足口出疹期）,婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等
3、脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征,临床表现 （2期，神经系统受累期）,交感神经亢奋的表现,心率、呼吸增快 血压升高 发绀，出冷汗、四肢凉、皮肤发花 血糖升高 外周血白细胞（WBC）升高 积极救治存活机会较大,临床表现 （3期，心肺功能衰竭前期）,临床表现 （4期，心肺功能衰竭期）,与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关，救治困难 心动过速或心动过缓 呼吸急促，紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液 持续血压降低 亦有病例以严重脑功能衰竭为主,体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状,临床表现 （5期，恢复期）
4、,降低病死率的关键？,及时准确地将重症和危重患者从大量普通患者中甄别出来！ 重症早期识别是对基层医生培训的要点,重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型 （一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 （二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进,重症病例早期识别,（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 （四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150
5、次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）,重症病例早期识别,（五）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,转入PICU的指证？,转入PICU指证,重症病例出现以下情况之一者，应及时转入PICU救治 1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调 2、颅神经损伤，出现非
6、自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）,3、呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血 4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降,转入PICU指证,重症病例的救治从何时开始？,从第2期（神经系统受累期）开始 需住院治疗观察（监测体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例） 部分发展为危重病例危急生命 从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上,2期治疗的要点？,降低颅内高压：可用甘露醇，甘油果糖、速尿 控制液体入
7、量：60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内）,退热：布洛芬，物理降温等 止惊：抽风患儿使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等 IVIG：对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的患儿可酌情应用 密切观察很重要,3期治疗的要点？ -常规,住ICU，最好是PICU 特级护理 各种生命体征的监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等 插胃管、导尿 开放两条静脉通道,3期治疗的要点？ -氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管 早插管机械通气是降低病死率的关键之一,复苏器人工呼吸,注意 选择大小合适的气囊和面罩,机械通气指征,呼吸急促、减慢或节律改变 气道淡红色或血性分泌物 短期内肺部出现湿
8、性啰音 胸部X线检查提示肺部渗出性病变 血氧饱和度或动脉血氧分压明显下降 频繁抽搐伴深度昏迷 面色苍白、紫绀 血压下降,3期治疗的要点？ -氧疗和呼吸支持,气管导管、喉镜、复苏囊等要备有多种型号,3期治疗的要点？ -血管活性药物,强心、扩血管为主 米力农：负荷量50-75 g /kg，维持量 0.25-0.75g/kgmin，多不超过72小时 酚妥拉明：1-20g/kgmin 硝普钠：0.5-5g/kgmin 由小剂量开始，逐渐调整至合适剂量,血压控制在多少合适？,严重高血压值以下、正常血压以上 儿童严重高血压的定义 118mmHg，舒张压82mmHg； 3-5岁：收缩压118mmHg，舒张压
9、84mmHg -重症肠道病毒71型（EV71）感染临床救治专家共识,3期治疗的要点？ -丙种球蛋白,可能起到一定的阻断病情作用 中和炎性介质？ 特异性抗体 1.0 g/（kgd），连续应用2天,3期治疗的要点？ -糖皮质激素,有助于： 抑制炎症反应 降低微血管通透性，稳定细胞膜 防止或减弱自由基引起的脂质过氧化反应 危重患者部分有肾上腺皮质功能不全 多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症EV71感染所致的脑水肿和肺水肿 副作用？ 病毒扩散,3期治疗的要点？ -糖皮质激素,甲基泼尼松龙：1-2 mg/（kgd） 氢化可的松：3-5 mg/（kgd） 地塞米松：0.2-0.5 mg/（kgd） 病
10、情稳定后，尽早停用 慎用大剂量糖皮质激素冲击,3期治疗的要点？ -抗病毒药物,尚无确切有效的抗EV71病毒药物 利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15 mg/（kgd），分2次静脉滴注，疗程3-5天 阿昔洛韦和更昔洛韦：无效,4期治疗的要点？ -血管活性药物,使用正性肌力及升压药物 多巴胺：5-15g/kgmin 多巴酚丁胺：2-20g/kgmin 去甲肾上腺素：0.05-2g/kgmin 肾上腺素：0.05-2g/kgmin 从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳,4期治疗的要点？ -丙种球蛋白,第4期使用IVIG的疗效有限,4期治疗的要
11、点？ -糖皮质激素,可酌情给予糖皮质激素治疗 用法同第3期,机械通气模式,常用压力控制通气 有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气,高频呼吸机,机械通气参数调节,目标 维持PaO2在60-80mmHg以上 PaCO2在35-45 mmHg 控制肺水肿和肺出血 肺水肿和肺出血患者不能频繁吸痰，正压通气是唯一止血的方法,机械通气参数调节 -仅有中枢性呼吸衰竭者,吸入氧浓度：21-40% PIP：15-25 cmH2O（含PEEP） PEEP：4-5 cmH2O， 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量：6-8 ml/kg,机械通气参数调节 -肺水肿或肺出血者,建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度：60
12、%-100% PIP: 20-30cmH2O（含PEEP） PEEP: 6-12cmH2O 呼吸频率：20-40 次/分 潮气量:6-8 ml/kg 参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP,撤机指征,自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好 氧合指数（ OI=PaO2/FiO2100）300 mmHg，胸片好转 意识状态好转 循环稳定 无其他威胁生命的并发症,建立静脉通道,开放两条静脉通道 建立静脉通路困难，推荐骨髓输液,胫骨骨髓穿刺,优点 操作简单 穿刺成功率高 不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本
13、 被誉为永不萎陷的静脉。,如何应用抗生素？,不主张预防性应用抗生素 有细菌感染征象时用，早留取病原学检查标本，尽量针对性用药,体外膜氧合（ECMO）,虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗重症EV71感染的经验很少 当重症EV71感染经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用 脑功能衰竭患者不宜应用ECMO,存在问题,缺乏特效治疗 沟通不足或不能早期识别易出现纠纷 基层医生对重症患者要及时转院 大量发热病人涌入大医院，使医院成为促进病毒感染流行的重要环节,存在问题,重视生命体征评估和精神、神经系统检查 不能单以体温高低判断病情轻重 不能以血象高低作为鉴别细菌、病毒感染的绝对指标,个人预防措施,1. 饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物，避免接触患病儿童 2. 看护人接触儿童前、替幼童更换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物 3. 婴幼儿使用的奶瓶、奶嘴使用前后应充分清洗 4. 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被 5. 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊。居家治疗的儿童，不要接触其他儿童，父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒，对患儿粪便及时进行消毒处理；轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染,洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被,
