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1、,护 士 危重症患者护理评估第一人,护理评估概念,感官,监测工具,细致的观察,系统的检查,找出患者 正常或异常征象 提出问题。,护理评估的重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。,护理评估的内容,何时开始护理评估？ 怎样进行评估？,急危重症处理思路,但暂不诊断,判 断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”,重症评估理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估
2、”,护理评估的方法,直 接 评 估,护理 评估,间 接 评 估,护理评估的方法,护理评估时机,入科前评估,入科时评估,入科后动态、整体评估,外出检查的评估,转科、转院的评估,1,5,2,3,4,入科前评估,病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历,入科时快速评估,一般状况,遵循A-B-C-D-E顺序,A 气 道 评 估,B 呼 吸 评 估,D 药 物 和 诊 断 性 检 查,E 仪
3、器 和 监 测 管 道,一般状况的评估,病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪） 紧急药物是否已使用？ 重要化验有无采集？,气道和呼吸的评估-A 和B,病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？ 如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？ 已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？ 听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测,循环和脑灌注的评估-C,脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前”,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式测量血
4、压已没有准确性,快速而有效的判读血压： 桡动脉SBP80mmHg 股动脉SBP70mmHg 颈动脉SBP60mmHg,血压的快速评估,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑） 尿量（0.5ml/kg/h即为少尿）,出血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）100 -150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 2000ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,主诉-C,关
5、注出现致命症状的脏器 关注伴随症状 体检 判断入院可能原因,药物和诊断性检查-D,尽快建立静脉通路 开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告,仪器和监测管道-E,快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记,入科后动态、整体评估,“生命十征”的评估,管道评估,药效评估,仪器评估,生命十征（1）,5,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,血氧饱和度
6、 SpO2,血 压 BP blood pressure,皮肤粘膜 skin & membrane,生命十征（2）,7,8,9,10,6,双击添加标题文字,评估患者状况,权衡检查对患者的利弊,准备转运工具及观察病情的工具,准备吸氧装置及抢救物品,确定随行医务人员,外出检查的评估,转科、转院的评估,患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药） 医嘱各项收费 心理状态,危重症病情评估工具介绍,Fio20.5,国际早期预警评分和改良早期预警评分 （NEWS&MEWS),早在20世纪90年代外国学者提出早期预警评分（EWS）。 特点：对相应的生理指
7、标进行评定并给出相应的分值，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。 国外广泛应用，国内处于应用探索阶段。,评定总分,监测频率,临床处置,国内改良早期预警评分（MEWS）,处理原则,目前国内处理原则,MEWS评分4分为收住HDU/ICU的截断点 4分门诊观察或入住普通病房 4分需收住专科病房或入住ICU 9分，死亡危险急剧增加，必须入住ICU,相同点,不同点,都是患者病情评估的工具。 据相关研究表明，两者在在病情评估与死亡危险预测的有效性方面的作用无统计学差异。,前者在每次评估耗时长，受仪器、人员、场地等限制，而后者反之。 前者适用于患者病情的动态监测，而后者更能数字化，评估简便、快捷
8、，更适用于急诊患者的去向的分流和有计划的选择治疗方案。,两种评估工具比较,急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS）,急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）国内改良早期预警评分（MEWS）,案例分析,情景一,急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。 请问您接到电话将如何沟通？,了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,接到患者准备入科的通知,根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入科前评估,1,2,3,病情变化时评估,情景二,当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/
9、分。 病人发生了什么情况？如何处理？,A,第一步 判断 Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）,第四步 评 估 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急救措施与流程,解决最危急状况,情景三,患者男性，70岁，以“慢性阻塞性肺疾病”为诊断收住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量：连续2小时尿量15ml 患者排出约600ml血性大便 痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84% 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、如果该患者躁动，可能原因是什么？,有效清理呼吸道,休克,脑复苏,急性肾功能衰竭,最危急情况-痰阻,外出检查管理,情景四,接班2小时后，您科一位“？诊断”高龄、卧床患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,Thank you !,
