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1、重症肺炎的护理查房,RICU,内 容 程 序,概念： 肺部感染是慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎、肺炎、支气管扩张感染 等肺部感染性疾病的总称. 主要是指下呼吸道的感染。,肺炎的分类 解剖分类 病因分类 患病环境分类,肺炎的解剖学分类 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段。 小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。 间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺 泡壁。,病因分类 1细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等 2非典型病原体所致的肺炎 如军团菌肺炎等。 3病毒性肺炎 如腺病毒肺炎等。 4真菌性肺炎 如白色念珠菌肺炎等。 5其他病原体所致的肺炎 如立克次体肺炎等。 6理化因素所致的肺炎 如
2、放射性肺炎等,患病环境分类 社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎。 病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆 菌；, 医院获得性肺炎（医院内肺炎） 是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后发生的肺炎，或原有感染但在住 院期间发生新的感染或出院后48h内发生（包括 老年护理院、康复院） 。 好发人群：ICU、长期卧床、气管切开、留置导管者等 感染途径：口咽部吸入为主、血源性播散等,重症肺炎的诊断标准 ? 许多国家制订了重症肺炎的诊断标准，虽不 同但都注重肺
3、部病变的范围、器官的灌注和 氧合状态。我国的标准：意识障碍；R 30次/分；Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗；BP 90/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累， 或入院48小时内病变扩大50%；尿量 20ml/h，或80ml/4h或急性肾衰需要透析治 疗。,病因、发病机制和病理,正常的呼吸道免疫防御机制下降 1.病原体因素 2.宿主因素 传播途径：空气吸入，血行传播，临近感染部位蔓 延，上呼吸道定值菌的误吸 所处环境：社区，医疗机构,临床症状变化较大，取决于致病菌和缩主的 状态。 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有症状加重， 并出现脓性或血性痰，伴或不伴有胸痛。
4、病 变范围大者可有呼吸困难，甚至呼吸窘迫， 早期体征不明显，严重者可有呼吸频率增快、 发绀，肺实变时可有实变的体征。 有并发症时出现相应的症状和体征。,临床表现,病史概述： 现病史,患者，胡继元，男性，83岁，因左侧肢体无力半月，意识障碍10天入院。7.6入院体查：T36.9，P80次/分，R20次/分Bp150/90mmHg，神志呈嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm。7.9转入我科，患者昏睡状态，心电监护示：HR:76 次/分，R：28次/分，BP:110/58 mmhg，SO2: 90%，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。神经系统检查：昏睡，问之无对答，双瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存
5、在，血气示：PH: 7.40，PaCO2：44mmHg，PaO2:62mmHg,SpO2：91%,HCO3-：27.3mmol/L，K+：4.0mmol/L，Na+：136mmol/L。,既往史,既往有“高血压病”史，最高210/110mmHg，有“心肌梗死”病史，发病后活动耐力尚可，否认“2型糖尿病、肝炎、结核”史，否认手术、外伤、过敏、输血史。,转入诊断：,诊疗计划： 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。 2 .转入后予美罗培南抗感染，血必净清除炎症介质，痰热清化痰，甘露醇、甘油果糖降颅压，能全力氨基酸、果糖粉营养支持治疗 3.经气管切开处外接呼吸机辅助通气：模式及参
6、数为：SIMV+PSV+PEEP f 14次/min PI 12cmH2O PS 12cmH2O PEEP 4cmH2O FiO2 35%。 4告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量 。,治 疗 要 点,保持呼吸道通畅,吸痰，震动排痰，翻身扣背,2014-07-07血常规：白细胞计数10.26109/L，中性粒细胞79.4%。提示感染；生化常规(1)：丙氨酸氨基转移酶 82U/L， 提示肝细胞受损； C反应蛋白 113.30mg/L,提示病人处于感染急性期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管 07-10痰培养+药敏：鲍曼不动杆菌，予接触隔离 07-10日予留取右锁骨下静脉置管，加
7、强营养及补液，并监测CVP。07-16予拔除，留取残端送培养 07-16予足泵治疗，防止血栓形成 07-17行右侧贵要静脉PICC置管,实 验 室 检 查,主要护理问题,1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关 2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关 3.体温异常：发热 与肺部感染有关 4.皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关 5.潜在并发症:下肢静脉血栓,清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关,护理目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮
8、食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3）震动排痰，翻身扣背 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染气管切开的护理.pptx 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 评价：7月18患者神志清楚，痰液可经气切处喷出,气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理目标：病人住院期间能维持正常气体
9、交换，疾病未加重 护理措施： 1.保持室内温度、湿度适宜 2.予气切处持续低流量吸氧，氧流量1-2L/MIN。 3.严密观察病人的生命体征 4.定时翻身拍背，促进有效排痰 5.遵医嘱用药，观察用药后反应。 6.监测血气，及时掌握病人情况。 评价：7月18日患者疾病未加重，生命体征平稳。,体温升高：与感染有关,护理目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000m
10、l，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。 5) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 评价：7月16日T36.6 ，未出现高热现象,皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关,护理目标：没有压疮发生 护理措施： 1.予卧气垫床，背部垫软枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。 2.发现皮肤问题及时处理。
11、 3.翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 5.每日擦身2次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。 6.遵医嘱使用抗生素。 护理评价：未出现新的压疮,潜在并发症:下肢静脉血栓,护理目标：没有下肢静脉血栓的发生 1.下肢抬高20-30度，膝下垫一软枕，注意下肢保暖，室温要适宜，鼓励患者下肢活动 2.避免下肢输液 3.皮下注射低分子肝素钠 4.给予足泵应用，每日3次 护理评价:7.23,没有下肢静脉血栓的发生,出院指导,预防指导：向家属讲解疾病的病因及诱因。增强营养，改善体质。避免受凉、淋雨等。皮肤炎症及伤口感染及时治疗，因长期卧床、体弱注意经
12、常改变体位，翻身、拍背，咳出气道痰液 知识指导：遵医嘱按时用药，了解药物的作用、用法疗程和不良反应。学会各种管道的简单护理，定期随访。出现发热，心率增快、痰液增多时等症状时，应及时就诊,胃管护理：,1妥善固定 2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。 3鼻饲期间保持口腔卫生。 4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右宜灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。 5.定时冲管，定时变换加热器的位置 6. 加强巡视，做好床边交接班，将导管置入深度列入交接班内容,导尿管护理：,1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，
13、每日消毒尿道口2次，每周定时更换集尿袋，每2周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。 3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。,深静脉置管的护理,.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞 .2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素10ml 做正压封管 3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。,气管切开的护理,1.气管切开病人一般取半卧位或仰卧位，嘱注意休息，饮食流质或半流质等易消化食物 2.设专人护理，嘱清醒病人不能自行拔管，对不合作的病人适当约束肢体，防止自行拔
14、管 造成窒息、大出血等意外 3.因病人不能发音，给予纸笔让其书写，便于沟通 4.保证套管通畅，随时吸出套管内分泌物，并观察分泌物的颜色、性质、量及粘稠度，按 时清洁、消毒内套管，一般每6-12小时一次，分泌物多者1-2小时一次，如有浸湿或污染应及时更换,气管切开的护理,5. 经常观察细带的松紧度，牢固性，松紧度要适中，以容纳一指为宜 6.保持套管清洁及时更换污染的套管垫 7.注意观察病情，皮下有无气肿，呼吸困难是否加重，如有病人皮肤发绀，出冷汗，血压 下降及时汇报医生做好抢救工作，认真做好护理记录 8.加强口腔护理 9.保持室内温度、湿度，一般室内保持在20度，适度在6080以利于痰液排除,谢谢,
