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1、小血栓 大麻烦,L.CN.MKT.GM.02.2016.4482,目录,VTE的危害 VTE筛查和治疗 VTE的抗凝治疗,VTE=DVT+PE,肺栓塞(PE),迁移,栓子,深静脉血栓形成 (DVT),近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT,Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052. Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1.,肺栓塞（PE）,我国优秀的八一女篮队员 王凡 25岁,开国大将国防部长 罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,1978
2、年死于骨科手术后肺栓塞,2010年死于肺栓塞,2009年死于肺栓塞,2009年死于 肺栓塞,韩国前总统 金大中,http:/ http:/ 王玉琦, 等. 中华医学杂志 2009;89(45):3176-3180.,对2008年9月至2009年2月期间上海中山医院神经内科卒中后卧床患者，骨科术后及妇科术后卧床患者，外科监护室患者，普外结直肠癌手术及血管外科手术后卧床患者进行压迫超声筛查下肢深静脉血栓形成。,骨科大手术后VTE发生率高,Geerts WH,et al. CHEST 2008; 133:381S 453S,注：DVT发生率是来自1980-2002年未接受血栓预防或安慰剂治疗的前瞻性
3、研究； PE发生率来自接受血栓预防的前瞻性研究。,急性PE患者病死率高,Blohlvek J,et al.Exp Clin Cardiol. 2013 Spring; 18(2): 129138.,PE患者的院内死亡率高,PE患者院内死亡率(%),分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数,Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.,PE约占院内死亡率的10%,我国PE患者呈上升趋势,PE患者占所有住院患者的比例(%),
4、以阜外心血管病医院为例： PE患者住院构成比呈上升趋势,1.邹治鹏, 等. 中华医学杂志 2005;85(23):1605-1607. 2. Yang Y,et al.Plosone. 2011;6(11):e26861,97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08,(年),诊断病例数增加10-30倍,97-08年60家医院年肺栓塞住院病例数,回顾性分析1974年至2002年阜外心血管病医院收治的442例PE住院患者资料，了解PE患者住院构成比与病死率的变迁,多中心注册研究，从国家合作项目静脉血栓预防和治疗(NCPPT)的60家医院中收集1997年1到2008年12月
5、期间18,206 PE患者，了解PE发生率和病死率,真实世界数据显示： 骨科大手术患者院外预防性抗凝时限严重不足,纳入170例行髋部骨折手术、全髋关节置换术和膝关节置换术患者，入组前未接受抗凝治疗。,McElwee MA,et al. Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr; 63(2): 142146.,超过50%以上的骨科大手术患者术后抗凝时限小于10天,术后抗凝的比例(%),骨科大手术后大部分VTE发生在院外,Warwick D, et al. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(6):799-807.,全球骨科注册登记(Global Ort
6、hopaedic Registry)：纳入13个国家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者， 74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少随访3个月,THR后患者75%的VTE发生在院外,TKR后患者57%的VTE发生在院外,病例一,院外发生DVT或PE，收治血管外科，原因是骨科大手术后未足程抗凝的患者,目录,VTE的危害 VTE筛查和治疗 VTE的抗凝治疗,VTE的高漏诊率和高误诊率,即使现代诊断技术高度发展，临床中VTE漏诊率和误诊率仍极高： 临床能确诊的近端深静脉血栓 仅占1/31 肺栓塞的漏诊率高达70%左右 北京阜外医院资料表明其肺栓塞误诊率为79%2,3 国外数据显示肺
7、栓塞漏诊率为67%，误诊率为63%，正确诊断率仅为1/33,4,1. 王深明. 中国实用外科杂志 2010;30(12):992-994. 2. 郭南山. 中国处方药. 2002;2:41-43. 3. http:/www.fuwaihospital.org/News/Articles/Index/200040 4. 王瑒, 等. 临床肺科杂志 2008;13(2):177-178.,及时筛查和诊断至关重要,肺栓塞得到正确的诊断和治疗,病死率只有 2%-8%,肺栓塞未能被正确诊断,病死率达 25%-30%,http:/www.fuwaihospital.org/News/Articles/In
8、dex/204103 柳志红, 等. 中国循环杂志 2002;17(3):171-172.,为什么VTE容易漏诊和误诊？,4.缺乏必要的诊疗设施,2.非专科医生及公众认知度低、意识性不强,1. 临床表现无特异性,3.缺乏规范化的诊疗流程,VTE早期筛查要点及临床表现,识别VTE 高危人群,识别DVT 早期症状和体征,损伤、骨折 手术与制动 恶性肿瘤 脑卒中、瘫痪或长期卧床 既往VTE病史 重症感染 ,疼痛或压痛，经常是从小腿开始 肿胀，包括踝关节和足部 发红或明显的变色 发热,识别PE 早期症状和体征,不明原因的气促 呼吸急促 胸痛 心跳加快 晕厥、猝死,http:/www.worldthro
9、mbosisday.org/signs-symptoms/ 心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,当PE引起肺梗死时，可出现“肺梗死三联征”，表现为：(1)胸痛； (2)咯血；(3)呼吸困难,DVT 的诊断流程,外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志; 2012; 27(7): 605-607.,DVT临床可能性评价(Wells评分)：0为低度；1-2分为中度；3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准,PE的诊断流程,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,(低度可疑),(高度可疑),(高度可疑),阳性,病史
10、、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图,疑似急性PE,临床判断评价4分,临床判断评价4分,D-二聚体,排除急性PE,正常,高,正常,诊断成立,CT肺动脉造影,排除急性PE成立,(低度可疑),PE的临床可能性行评估Dutch评分,Dutch评分表对临床疑诊PE患者进行评价，具有便捷、准确的特点,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,休克或低血压：存在休克、低血压(收缩压90 mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15 min为血流动力学不稳心功 右心室功能不全：超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管榆查提示右心室压力过高) 心肌损
11、伤：生化标记物是否升高B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性,急性肺栓塞危险度分层,PE的危险度分层,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,休克或低血压：存在休克、低血压(收缩压90 mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15 min为血流动力学不稳心功 右心室功能不全：超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷；CT提示右心室扩张；右心导管榆查提示右心室压力过高) 心肌损伤：生化标记物是否升高B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性,急性肺栓塞危险度分层,PE的治疗,一般处理： 1.监测呼吸、心率、血压
12、、心电图及血气等变化。 2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。 3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。 4.保持大便通畅，勿排便用力。 急救措施： 1.对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等 2.呼吸衰竭者，尽快机械通气，尽可能避免其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。 3.高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗 4.对有指征者同时积极进行溶栓、下腔静脉滤器放置争取病情迅速缓解。,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,PE的下腔静脉滤器主要适应证,下腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓
13、再次脱落引起PE，主要适应证有： (1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者； (2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前； (3)经充分抗凝后PTE复发者； (4)伴有血流动力学不稳定的大块PTE； (5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者； (6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。 因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,尿激酶: 2小时方案：20000u/kg 2小时 ,静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA): 50mg-
14、100mg，持续静脉滴注2h,PE的溶栓治疗,心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,目录,VTE的危害 VTE筛查和治疗 VTE的抗凝治疗,权威指南推荐：抗凝是VTE的基本治疗,Kearon C,et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494S Howard LS,et al. Thorax. 2013 Apr;68(4):391-3 外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志; 2012; 27(7): 605-607. 心血管病分会肺血管病学组.中华内科杂志.2010；49（1）：74-81,抗凝药发展趋势：单靶点、
15、口服、无需监测,普通肝素,华法林,低分子肝素,静脉间接Xa抑制剂,口服直接Xa抑制剂 利伐沙班,1930s,1940s,1980s,2002,2008,抗凝药物发展的趋势：单靶点、口服、无需监测,EINSTEIN系列研究 利伐沙班在DVT治疗领域的关键性III期临床研究,2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015,VTE治疗：EINSTEIN DVT和Extension研究发布于NEJM,VTE治疗：EINSTEIN PE研究发布于NEJM,拜瑞妥治疗PE适应症在中国尚未获批,N Engl J Med 2010;363:2499-510. N Engl J Med 2012;366:1287-97.,累积VTE复发率 (%),0,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,360,0,1.0,2.0,3.0,利伐沙班,依诺肝素/VKA,4.0,至事件发生的时间 (天),P0.001 非劣效性,无需监测INR 无需注射,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,利伐沙班口服单药抗凝，有效治疗DVT,随机、开放、事件驱动、非劣
