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1、毒蛇、毒虫咬伤的急诊救治,首都地区军队急救中心 解放军总医院第304医院 急救部 赵晓东,毒蛇伤概述,全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10 我国每年蛇伤患者达10万人次，其中70%为中青年；蛇伤病死率为5%10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高达90%以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%30%。,毒蛇伤概述,剧毒蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等约10种。 北京市周围农村、山区主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以蝮蛇为主，其他种类如蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇
2、、竹叶青等，是从外地贩运而来，不是以自然生态蛇种进行分布。,赵晓东等，北京地区毒蛇咬伤流行病学特点与急诊救治 感染、炎症、修复 2001年2卷03期 赵晓东等，北方地区毒蛇咬伤救治情况回顾分析，临床急诊杂志，2012年03期 专家论坛,毒蛇的分类,毒蛇大致可分成三大类 1、以神经毒为主：金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止导致死亡 2、以血液毒为主：五步蛇、蝰蛇、竹叶青等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭 3、兼有神经毒和血液毒：蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,毒蛇的分类神经毒临床表现,伤口红肿不明显、出
3、血不多，局部出现麻木、知觉丧失或仅有轻微痒感 伤口半小时后觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力 重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视，最后出现呼吸困难、血压下降及休克。,金环蛇,银环蛇,海蛇,毒蛇的分类血液毒临床表现,局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。 伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。 严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克 救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长。,竹叶青,蝰蛇,翠青蛇,绿瘦蛇,毒蛇的分类混合毒临床表现,兼有神经毒及血液毒的症状： 从局部伤口
4、看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。 从全身来看，又类似神经毒致伤， 此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主。,蝮蛇,果应菲等.毒蛇咬伤后四肢组织坏死原因临床分析 临床急诊杂志 2012年03期,赵晓东等，幼儿蝮蛇咬伤并发心脏、肝脏损害2例 感染、炎症、修复 2001 年2卷03期,眼镜王蛇,眼镜蛇,蛇毒主要成分,由多肽和酶类等毒性蛋白质组成 大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏 还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力,1.特殊的牙痕 2.局部伤情 3.全身表现,有毒蛇牙痕,无
5、毒蛇牙痕,如何判定是有毒蛇无毒蛇？,毒蛇咬伤急救,现场急救：应尽早采取各种急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收与扩散； 医院急救：立即彻底封闭、局部处理、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药、全身脏器的保护等；,毒蛇咬伤现场急救,一.阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收： 1.绑扎法 2.冷敷或冰敷法 3.伤肢制动,毒蛇咬伤现场急救,二.促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出方法有： 1.用水冲洗伤口，若有条件可用盐水、肥皂和可用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗伤口，伤口留有蛇牙碎片，迅速除去 2.用嘴吸吮
6、，也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出 3.伤口切开：具体情况要具体分析,毒蛇咬伤医院急救,1.局部封闭：胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状，在伤口基底层及周围进行注射，1224h可重复 2.针刺：三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，针刺八邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用,秦宇红等.腹蛇咬伤后早期三棱针多点打孔排毒法治疗效果临床观察，临床急诊杂志2012.12,毒蛇咬伤医院急救,常规检查血液常规+血型、尿液常规检查 严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项以及凝血因子等） 物理辅助检查（如心电图、超声心动、脏器B超以及头颅等）以便
7、了解病情进展判断预后掌握主动,毒蛇咬伤急救血清治疗,抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。 因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达90，但多价血清疗效仅为50。,毒蛇咬伤急救血清治疗,目前我国及我们医院只有抗蝮蛇毒、五步蛇毒血清 早使用抗蛇毒血清可使患者出现中毒症状轻微，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，2小时内效果最佳,一般伤后24小时内，抗蛇毒血清应例为常规药物。,抗蛇毒血清常用量,蝮 蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清 6000U 五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清 2000U 眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清 1000U 银环蛇：一
8、般注射抗银环蛇毒血清 10000U 抗蝮蛇毒血清对竹叶青和烙铁头蛇咬伤亦有效,抗蛇毒血清使用注意事项,注射前皮试 成人与小孩剂量相同 如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量较大，可大于产品说明书上的剂量 病情非常严重者可用说明书上规定剂量的36倍,中药医治疗,临床常用的蛇药南通蛇药（季德胜蛇药），主要起到清热解毒，消肿止痛作用，用药要早，剂量要大，疗程要长。 同时将药片加白酒或温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处。,1.血必净注射液联合季德胜蛇药片救治蛇咬伤的临床观察解放军药学学报2010年26卷03期,中西医结合治疗,针对毒蛇咬伤后，造成全身多器官损害，我们加强全身抗
9、炎症系统的药物治疗，包括血必净，乌司他丁等，临床观察全身多器官损害程度减轻，局部伤口愈合时间及住院天数缩短,1.赵晓东等，乌司他丁对毒蛇咬伤全身脏器的保护作用研究，中国急救医学杂志2010年06期 2.苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用， 临床急诊杂志2012年03期,对症支持治疗,毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。 因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。,对症支持治疗呼吸衰竭的防治,蛇毒中的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺
10、氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。 早期给氧，及时清除痰液， 保持呼吸道通畅，维持通气功能。 如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插 管或气管切开，行辅助呼吸。,对症支持治疗急性肾功能衰竭,血液毒素溶血，血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭。 给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿pH值7.107.15。利尿剂促毒素及代谢产物排泄，急性肾衰时可进行血液透析。,对症支持治疗急性心肌损害,心肌受损是血循毒（心脏毒素、出血毒
11、素、溶血毒素、细胞毒素）作用的结果 心脏毒素是引起心肌细胞损伤最重要的成分，是一种直接溶解因子，可对心肌细胞产生直接的损伤。 细胞毒素可引起心肌细胞缺血，缺氧状态，使得炎性细胞大量激活，氧自由基产生增多，造成组织细胞受损 治疗：早期保护心肌，积极对症治疗,苏琴等，血必净对蝮蛇咬伤后心肌损伤患者的保护作用， 临床急诊杂志2012年3期,对症支持治疗出凝血系统损害,蝮蛇咬伤除肿胀、皮下瘀血、瘀斑等表现外，也发现在部分患者出现血凝指标异常、Fib减少或测不出等，称之为DIC样综合征。 蛇毒中含有的类凝血酶、纤溶酶、磷脂酶A2等是导致凝血功能异常的主要成份，类凝血酶在蝰蛇科中的蝮亚科蛇毒中的含量最多。
12、 约9.3左右的北方地区蝮蛇咬伤病例出现DIC样综合征的情况，凝血系统异常检出时间最短为伤后4h。 治疗：输注血浆，严重者可血浆置换改善预后,张建波等.蝮蛇咬伤中毒早期对凝血系统的影响研究感染、炎症、修复 2012 年2卷06期 张建波等.北方地区蝮蛇咬伤致DIC样综合征的临床研究 临床急诊杂志2012年03期,对症支持治疗抗组织胺药,蝮蛇毒增加组织胺及5-羟色胺等释放，磷脂酶A2是这一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部炎症反应及循环功能紊乱有关。 有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用。,对症支持治疗肾上腺皮质激素,临床及实验都认为大
13、剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率。 常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日常规剂量200mg，静脉滴注，连续23天。,对症支持治疗抗生素,毒蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组织坏死时经常发生。 长期行人工呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。 如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用有效的抗生素。,收治北京，河北、沈阳、山西、山东、内蒙等地毒蛇伤患者年接诊300余例，救治近4000余例患者，毒蛇主要一蝮蛇、五步蛇、眼镜蛇、蝰蛇、竹叶青 我们急救部救治
14、病死率0.13 % （ 国内报道5%10% ），致残、丧失劳动能力者占0.86% （国内报道2530%） 建立毒蛇标本库，成立了解放军总医院304医院毒蛇伤的救治中心,蜂蜇伤（马蜂、黄蜂、蜜蜂）,蜂毒的成分,蜂毒除了含有大量水分外，还含有多种多肽、酶、生物胺、胆碱、甘油等物质和19种游离氨基酸等 在组成蜂毒的多肽类物质中，蜂毒肽的含量最高，约占干蜂毒的50%。正是这一成分成为了患者致病致死的罪魁祸首。 蜂毒肽是一种强烈的心脏毒素，具有收缩血管的作用，同时蜂毒的血溶性又极强，对心脏的损害极大。,临床表现,普遍出现头痛、恶心、呕吐、发热、腹泻、气喘、气急、呼吸困难等诸多症状，以致肌肉痉挛，昏迷不醒
15、，严重者出现溶血、急性肾功能衰竭而致死。 对蜂毒过敏者，还可能迅速出现荨麻疹、哮喘或过敏性休克，甚至因呼吸衰竭而死亡。,据介绍，近年来陕西省安康、商洛、西安等地的一些村庄频繁发生胡蜂袭击人的事件，仅安康一地胡蜂已致使715人受伤，36人死亡。,急 救,如留有蜂刺，应立即拔除，胡蜂的刺不可直接的往后拉, 毒液更進一步的注入身体，用擦拭法。 胡蜂毒液呈碱性，用食醋涂抹；蜜蜂蛰伤毒液呈酸性，用肥皂水、3%氨水、5%碳酸氢钠水洗敷；胡蜂毒液直接毒性, 叮咬最好的治疗方法就是用冰敷即可解决大部份的疼痛。 蜂螫后局部症状严重、出现全身性过敏反应者，除了给予上述处理外，并立即送往医院救治。,防治过敏性休克、
16、急性肾衰等并发症,1.早期死亡原因主要是急性喉头水肿、肺水肿、过敏性休克。头颈部蜇伤危险性最大，应密切观察呼吸、脉膊、血压及神志情况，以便及时处理。有窒息表现立即气管插管或气管切开。过敏性休克时，应用肾上腺素，糖皮质激素等抗休克治疗。 2.急性肾功能衰竭者，应予改善肾功能药物，利尿、限制水钠等综合治疗，若无效，应尽早充分透析治疗，应首选连续性血液净化治疗。,3.有溶血者，应用肾上腺皮质激素等，严重者可洗涤红细胞 4.改善微循环，防止微血栓，抗休克。 5.尽早器官功能保护及支持：重度蜂蛰伤后也容易发生MOF，发生顺序以血液系统及肾脏出现最早，次为消化道、循环系统、肝脏、呼吸系统、神经系统。 6.抗凝治疗：尽早使用小剂量肝素，防止DIC发生。DIC患者必要时输注新鲜血浆及浓缩血小板。,防治过敏性休克、急性肾衰等并发症,蜈蚣咬伤,chilopod,蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质溶血蛋白质等 局部表现：轻者红肿痒、刺痛，重者可出现水疱，瘀斑、组织坏死、淋巴管炎及局部淋巴结肿痛等。 全身症状：
