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1、ACS疾病抗血小板治疗 实验室监测,武汉亚洲心脏病医院 检验中心 杨军 2015-05-23,2,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,3,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,血小板主要功能,粘附功能 聚集功能 释放反应 促凝作用 血块收缩,血小板功能,释放,聚集,止血（生理）,血栓（病理）,释放：血小板被活化后，释放到外部的具有生物活性的物质。,聚集：血小板被活化后，通过释放内容物，使更多的血小板 活化，并通过纤维蛋白原联结在一起，形成白色血栓。,血小板释放生物活性物
2、质,7,血小板的功能,构成一期止血，参与二期止血 形成动脉血栓（白色血栓）,8,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,斑块破裂或糜烂,血栓形成伴或痉挛,急性心肌缺血,ST段抬高,非ST段抬高,心肌梗死标志物水平不高,不稳定性心绞痛,心肌梗死标志物水平提高,非ST段抬高心肌梗死 (Q波经常缺失),raunwald et al. JACC 2000;36:970-1062,心肌梗死标志物水平提高,ST段抬高心肌梗死 (出现Q波),急性冠脉综合症（ACS）,抗血小板治疗 抗凝治疗,中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2009） 依诺肝素在急性冠
3、状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识,ACS的治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Christopher Cannon, 198819, 1988,抗血小板治疗：是一把双刃剑！,如何找到平衡点？,13,抗血小板治疗监测的意义,强有力的数据显示
4、治疗反应低下与缺血性事件复发（包括支架的血栓形成）有关联。 出血性事件的发生机制比血栓并发症更复杂。 出血性事件对预后的影响比出血本身更重要。 出血性事件的后果比血栓并发症更凶险。,14,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,15,16,常用的抗血小板药物,阿司匹林 ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非班。 cAMP保护剂：西洛他唑、双嘧达莫等。 某些中（成）药：丹参滴丸等。,阿司匹林：通过抑制环加氧酶（COX-1）达到抑制TXA2的产生的目的。,18,ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶
5、类药物，包括氯吡格雷（玻利维）和噻氯吡啶（抵克立得）。它们具有相似的结构和功能，主要通过拮抗血小板ADP受体（P2Y12）而抑制ADP介导的血小板聚集。它并不影响环加氧酶（COX-1）的活性。也能减弱其它激活剂通过激活血小板释放ADP而引起的血小板聚集。它们也能抑制由切变力引起的血小板聚集。此类药物不可逆的抑制血小板功能，抗血小板作用强而持久，通常停药后能持续710天。目前该类新药有普拉格雷、替格瑞洛等。,19,GP b /a受体拮抗剂： GP b /a受体拮抗剂是抗血小板功能最强的药物。由于GP b /a受体是血小板聚集的最后通路，阻断GP b /a受体即可消除任何激活剂引发的血小板聚集。主
6、要包括阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班、替罗非班等。该药由静脉注射，肾脏排泄。但该药物的半衰期短，停药后4小时血小板功能即可恢复。,20,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,21,血小板聚集的诱发机制：使用各种诱聚剂（如ADP、AA等）在模拟体内的环境中诱导血小板聚集。以判断血小板的功能或药物疗效。,光学比浊法（LTA） 流式细胞术（FCM） 凝血弹性描记法（TEG/Sonoclot） 多重电极法（VerifyNow）,22,LTA法,光学比浊法（LTA）：是测定血小板聚集的经典方法，也 是目前使用最广泛的方法。 原理：先用乏血小板
7、血浆（PPP platelet poor plasma）对仪器进行调零。然后在富血小板血浆（ PRP platelet rich plasma ）中加入诱聚剂使血小板发生聚集，PRP血浆的浊度减低，透光度增加，连续记录透光度的变化可以判断血小板的聚集能力。,血小板聚集曲线,正常血小板聚集曲线,LTA法 的标准 化,Guideline：,患者的准备； 样本的采集； 样本输送； 样本处理； 检测； 结果分析； 质量控制；,27,流式细胞术-P选择素,由活化的血小板表达 实质是CD抗原CD62 反应血小板的释放功能,FCM原理-液路系统,包括进样部分，鞘液、废液部分和流动室,流动室,SSC,FSC,
8、鞘液,激光,29,30,31,32,血栓弹力图（TEG）,血液凝固全景图 包含各个要素,www.aacc.org,肝素浓度 AT 活性,易栓症： 生理性抗凝物质蛋白S和蛋白C活性检测,纤溶： 纤维蛋白原降解产物（FDP） D-Dimer检测,血小板： 数量和功能,APTT、 纠正试验,PT-INR,TT,FIB,血管性：束臂试验 vWF活性,凝血因子活性：F VIII、Xa等,HIT: 4TS评分表 血小板PF4抗体,凝血全貌： 血栓弹力图 TEG,肝素、LMH、 磺达肝葵钠,利伐沙班,达比加群、比伐卢定,t-PA,血栓弹力图仪原理,杯盖和悬垂丝附着在一起 杯体震荡旋转，周期为9秒钟 当血凝块
9、开始形成时，血块使杯子和盖耦合在一起 悬垂丝受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，杯盖的运动就是反应血块的强度 金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到信息进行分析,TEG体外凝血全过程,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,5-10 min,53- 72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,TEG主要参数及意义,38,38,MAADP和MAAA敏感的抗血小板药物,血小板功能,抗血小板治疗结果的影响因素,40,检验中,检测的时效性 3小时内检测完毕！,41,遗传与变异,CYP2C19基因变
10、异 COX多态性,42,其他药物,PPI NSAID,44,代谢的影响,肝脏功能 肾脏功能,45,其他疾病（并发症）,DM 心脏功能 高脂血症,46,现实的问题：,有没有一个明确的CUT-OFF值？ 药物低反应性？该如何应对？,47,CUT-OFF值：,没有全球公认的阈值或切点 基础值 与临床结局相关联的连续的数据 各个实验室/医院根据自己的条件建立,48,内容,血小板的功能 抗血小板治疗监测的意义 常用抗血小板药物 抗血小板治疗监测的方法 临床案例分析,41例氯吡格雷基因检测结果分析,检测基因 ： CYP2C19 检测位点 ： CYP2C19*2（681G-A）, CYP2C19*3（636
11、G-A）,弱代谢者发生率,案例1-慢代谢型案例分析,波立维,血小板聚集率,患 者：郭 基因型：*2/*2,西洛他唑,51,案例-2,患者，女，82岁。2013年3月在我院治疗。左主干-前降支安装支架1枚。2014年3月再发胸痛入院。入院后检测凝血功能（正常）及TEG。,R: 5.3 K: 0.9 MA: 78.8,52,ADP,AA,MAADP : 64.3,AAADP: 82.2,53,患者处于高凝状态，建议加强抗凝、抗血小板治疗。由氯吡格雷改用替格瑞洛治疗5天后再次复测TEG。,ADP,AA,MAADP : 26.8,AAADP: 62.9,54,总结,个体化抗血小板治疗治疗之路,靶点是否能够反应药物疗效,方法是否科学,最终临床循证医学验证 改变治疗方案是否能够带来益处,切点或阈值是多少,体外是否能够反应体内血小板状况,是,是,是,是,进入 临床,LTA、计数法、电阻法、TEG、Verify NOW ADP、花生四烯酸、胶原、5-HT、PAF、肾上腺素 20ug、40ug、60ug,粘附(BT时间，PFA-100等) 活化(VASP等) 释放（微颗粒、P选择素等) 聚集 收缩(SONOCLOT等),Thank you,
