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1、福建中医药大学附属厦门第三医院 呼吸二科 卢晔,气管镜介入相关出血处理策略的初探,近年来，随着气管镜介入诊疗技术的广泛开展，其并发症的发生率及严重性也明显增高。 术者从事气管镜介入操作经历一些严重并发症：如大出血、心律失常、气管完全撕裂、纵隔气肿、气胸、气管内着火、电刀误伤正常组织、活检钳前端断裂脱落、切割下来病变组织阻塞正常气道、冷冻探头损坏等。 现结合近年来成功救治与气管镜介入相关出血典型的病例，对气管镜介入相关出血处理策略进行初步的探讨。,典型病例1,患者肖某某，女性，29岁，住院号：204668 临床诊断：左主支气管及左肺下叶支气管结核，引起大出血的支气管镜技术：球囊扩张 出血的部位：
2、左肺下叶基底干 出血的原因：扩张撕裂 估计出血量：150ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，B-V231P-A双腔球囊微导管封堵,B-V231P-A双腔球囊微导管,典型病例2,患者许某，女性，43岁，住院号：213800 临床诊断：双肺结节性质待查 引起出血的超细支气管镜活检技术：TBLB 出血的部位：左肺上叶B3a，B3b 出血的原因： 1.2mm活检钳 估计出血量：50ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氧化再生纤维素止血纱条（ORC）置入止血,氧化再生纤维素止血纱条（ORC）,典型病例3,患者黄某某，男性，73岁，住院号：116791 临床
3、诊断：咯血查因 引起出血的支气管镜技术：TBNA 出血的部位：右中叶内侧段黏膜隆起样病变，表面无血管显露及搏动 出血的原因： TBNA损伤 估计出血量：近50ml 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，冷冻,典型病例4,患者邵某某 ，女性，69岁，住院号：148953 临床诊断：右肺癌T4N2Mx 引起大出血的支气管镜技术：刷检 出血的部位：右肺上叶前段 出血的原因：肿瘤滋养血管非常丰富 估计出血量：100ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,典型病例5,患者曹某 ，男性，27岁，住院号：188352 临床诊断：继发性肺结核上/上 涂（-）初治并大
4、咯血 出血的部位：左肺上叶 出血的原因：镜下清除血栓 估计出血量：100ml以上 出血的急救措施：凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素，氢气刀凝固,出血原因分析及处理措施,典型病例1，为支气管结核，出血原因考虑为：炎症浸润期及溃疡坏死期，支气管粘膜充血水肿，压力球囊在第二次加压后导致血管破裂出血，且出血量大。 该例患者经凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血均无效时，直接再次予置入扩张球囊导管封堵后出血停止。,典型病例2，在CT定位行超细支气管镜TBLB术，术中出血超过50ml以上，提示气管镜下操作出血量多少与活检钳大小无关。 在行该项操作技术前应做好：在没有硬质支气管镜的情况下，必须备有工作道
5、内径2.8mm的纤支镜；术前尽可能了解病灶血管情况，如CT增强；术前建立静脉通道，备好垂体后叶素等静脉止血药；必要时可选择氧化再生纤维素纱条填塞等技术。最好采用带有橡胶的异物钳输送氧化再生纤维纱条。,典型病例3，我们的体会是尽管该项技术也可能造成出血，但一般经积极镜下凝血酶，冰生理盐水，稀释肾上腺素灌注止血等易奏效。 为慎重起见，可以局部采用冷冻治疗以协同止血。,典型病例4，仅给予刷检操作，仍发生较大量出血，后经增强CT证实肿瘤血供丰富，说明某种情况下刷检也同样潜在着发生大出血风险。 对于有明确腔内肿块，有条件的患者、在气管镜介入操作前尽可能予CT增强以了解肿块血管分布情况。对于肿块血管非常丰
6、富的病灶，为保证病人的安全，交给外科处理。 可以选择起效迅速、止血确切的氩气刀凝固（调节氩气流量0.3L/min，输出能量25w以下，时间不超过3s）。,典型病例5，即使在清除血栓这一看似简单的操作过程中，也应防范再次大出血的发生。 在经局部灌注冰生理盐水、稀释肾上腺素、凝血酶等，出血仍不止时，出血部位一时又难以明确，可以采用氩气刀将新鲜血凝固，封住管口直至不出血。随后明确病因加强原发病治疗，再选择适当时机清除剩下血栓。,出血(咯血)镜下止血处理的类别,由原发病所致咯血的镜 下止血治疗,由支气管镜操作引起 的出血镜下治疗,镜下止血处理方法选择的几个关键点,患者全身状况如何？ 正在操作的气管镜工
7、作通道多大？ 引起出血的是何种病变或操作？ 出血的量和速度？ 出血的部位、所波及的范围？ 可见病变还是不可见病变的出血？,镜下止血几个治疗方法的介绍,支气管镜下出血局部应用的止血药物（冰生理盐水、肾上腺素稀释液、血凝酶制剂、凝血酶冻干粉） 支气管腔内堵塞治疗（球囊、高压扩张球囊、各种医用生物胶、ORC纱条） 支气管镜下冷热消融局部止血,常用止血药物疗效评估,肾上腺素及冰生理盐水仅适用少量出血，若出血量大无使用意义。 止血芳酸、止血敏等，由于其起效慢，止血作用相对较弱，又需要静脉给予，在支气管镜操作过程相关大咯血治疗时，不推荐使用。 常用的立止血、尖吻蝮蛇等血凝酶制剂，有报告局部止血以尖吻蝮蛇血
8、凝酶效果相对较好 ，同时可用于静注，从而可加强止血效果。,凝血酶冻干粉，作用迅速明显，但其缺点是由于血栓生成速度快，在大出血时因血栓迅速形成可能致非出血的支气管填塞、或气管镜堵塞，进而无法保持支气管通畅或迫使气管镜退出气道才能清除血栓。再者具体用多大量、稀释的浓度多少为适宜均无定论。 垂体后叶素需全身给药，对于支气管镜下出血治疗一般与局部止血方法联合应用以加强疗效，因此，拟介入操作的患者应在术前常规备好静脉留置针。,常用止血药物疗效评估,不同镜下止血处置要点,镜下可见病变，局部少许渗血，可给予冰盐水或肾上腺素稀释液局部止血即可。 镜下可见病变，明显出血，可直接给予血凝酶或凝血酶冻干粉局部止血。
9、 若出血较迅速、量较多，则直接给予凝血酶冻干粉局部止血。 如出血迅速、量多，局部止血效果差，需立即建立静脉通路，静脉协同给予止血药。,不同镜下止血处置要点,注意全过程中需持续镜下吸引，保持正常气道通畅。 支气管镜始终置于岀血的气管开口处进行持续吸引，在灌注止血药后，可短暂退至正常气道或大气道。在整个操作过程中，切忌轻易地将气管镜拨出气道。 持续出血，镜下灌注止血药物不佳时，术者要尽快选择其他镜下止血措施。,不同镜下止血处置要点,出血量大、迅速，可选择在出血的支气管近侧端予以APC将血栓固化止血； 适宜不可见病变的出血； 最好选择在叶或段支气管固化； APC功率控制在25w以下、局部烧灼时间不超
10、过3秒； 后续清除血栓时要选择好时机，应警惕再次出血之可能，备好抢救措施。,不同镜下止血处置要点,出血量大、迅速，可适时选择球囊堵塞，也可以选用正在使用的高压扩张球囊填塞，但注意压力不宜过大。 球囊堵塞止血，应采用直接支气管镜法，因其操作简便、费时极短、疗效确切。 必要时要置入2根球囊导管止血。 球囊导管放置时间目前无明确界限，但最长留置时间为4天。,不同镜下止血处置要点,出血量较大、较为迅速，亦可适时选择ORC止血纱条填塞； 装备纱条时助手应持另台气管镜持续吸引； 剪出合适大小的纱条最为关键； 采用带有橡皮胶头的异物钳置入ORC纱条，其成功性提高； 也可以采用先将ORC纱条填塞在气管镜镜头内
11、部，后到达出血部位时，再用闭合的活检钳推出纱条填塞止血。,不同镜下止血处置要点,出血量不大、表浅、面广、多处可用冷冻止血； 冷冻探头时间控制在15s以内； 一定是可见视野的出血； 冷冻完毕不可盲目牵拉局部组织，等待冰球自行融化。,气管镜介入相关大出血处理策略,术前应签署好知情同意书，充分术前评估及准备工作， 做好大出血紧急救治措施的准备工作,术者应镇静 发生大出血时患者取患侧卧位,备有大孔径气管镜如工作通道2.8mm 术者最好具备掌握多种镜下止血手段为上策,发生大出血时气管镜切不可轻易 撤出气管腔,但超细支气管镜除外， 立即建立静脉通路，使用全身静脉 止血药物，备好气管插管，紧急备血,镜下应用止血药物无效,评估出血的量、部位、 对患者气道通气功能 可能带来的危害性大小,双腔球囊导管,ORC纤维素纱条,氩气刀凝固,冷冻,镜下应用止血药物无效,无效,紧急手术或BAE,近几年术者总结气管镜介入相关出血的内容文章十余篇，发表在：中华结核和呼吸杂志、国际呼吸杂志、中国危重病急救医学、中国基层医药、中华老年医学杂志、内科理论与实践、中华肺部疾病杂志（电子版）、中华临床医师杂志（电子版）、右江医学、安徽医学，愿与您分享。 致谢林江涛教授、李强教授、金发光教授、张杰教授帮助指导！,
