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1、急性有机磷中毒临床路径探讨,高志伟 中国人民解放军八二医院ICU,Lancet.2008;371(9612):597-607.,敌敌畏 乐果 敌百虫 内吸磷 对硫磷 甲基对硫磷 倍硫磷 硫特普,发展中国家有机磷农药中毒较普遍,呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、血液内科、肾内科、内分泌、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科,22科室 112种疾病,临床路径优势,有机磷中毒临床路径 -建立标准化治疗模式与治疗过程,进入临床路径有机磷中毒 退出临床路径伴多器官功能衰竭,目的：规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量
2、 要求：内容更简洁，易懂、操作性,有机磷中毒临床路径,适用对象： 第一诊断为急性有机磷中毒 入院时无呼吸等重要脏器衰竭 如存在基础疾病，住院期间无须特殊处理 诊断依据： 接触史 典型的临床发作特点 实验室检验 治疗方案： 迅速清除毒物：脱离现场、洗胃导泻、血液净化 特效解毒药物应用：阿托品、长托林、解磷定 维持器官功能：呼吸、心脏、肝脏、肾脏,迅速清除毒物洗胃,西方国家：放置胃管条件： 误食毒物1h 误食大量毒物 中国：常规放置胃管,BMJ 2000,320: 711-713,Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2004, 22(5):
3、 388-90,单次洗胃 vs 多次洗胃,单次洗胃人民卫生出版社 P759 多次洗胃-,1次/2h ; 24-48h,1次/4-6h ; 24h,2005年第21期；中国现代医学杂志 2002年第8期；四川医学杂志,单次洗胃 vs 多次洗胃,参研中心：河北-衡水、保定；山东-汶上 纳入标准：口服有机磷12小时内 预计908例 干预措施：单次洗胃 vs 多次洗胃（1次/4h3次） 洗胃方法：300ml温水直至胃液干净无味,BMC Emerg Med.2006 Oct 19;6:10.,迅速清除毒物血液净化,有机磷分子量为584.6Da,与蛋白结合,脂溶性 浓度是血中20-50倍,血液灌流有助于增
4、加血胆碱酯酶水平,单次HP：有机磷中毒6小时内，HP持续3小时,J Intensive Care Med.2005;20(6):346-50,血液灌流效果与分布容积相关,毒物分布容积小（1L/kg）-血液灌流效果越好 有机磷脂溶性分布容积大血液灌流效果差 因此推测多次效果好于单次,多次血液灌流有助于改善预后,共纳入36例急性重度有机磷中毒患者 单次血液灌流 vs 多次血液灌流（3-4次 in 48h内）,血液灌流效果与有机磷种类有关 -Log P,Log P越大分布容积越大血液灌流效果越差,甲胺磷 -0.77 敌敌畏 1.56 对硫磷 3.83,特效解毒剂阿托品,首剂：12mg 24mg 25
5、mg 重复：每515min 2030min 重复剂量或加倍,国内阿托品用法差异,第7版内科学 轻度2-4mg 中度5-10mg重度10-20mg；根据病情每10-30分钟或1-2小时给药一次。 实用内科学 轻度2mg 中度2-4mg重度3-10mg，必要时每15分钟一次。,个体化递增治疗改善AOP预后,A组（传统负荷剂量）vs B组（个体化递增剂量）,首剂 25mg 10-15min至阿托品化,首剂1.8-3.0mg 5min剂量加倍至阿托品化,J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17.,个体化递增治疗改善AOP预后,J Med Toxicol.2012 Jun;8
6、(2):108-17.,特效解毒剂长托宁,盐酸戊乙奎醚注射液 选择性M受体（M1、M3）+N受体 透过血脑屏障 M1受体：支气管、胃肠平滑肌和中枢突触后膜 M3受体：内脏平滑肌 M2受体：心脏以及子宫、膀胱平滑肌,与阿托品相比，长托宁对心脏功能影响较小,DDVP（敌敌畏对照组）： 80%敌敌畏100mg/kg鼻饲 AP（阿托品组）： 30min内0.5mgAP，double/5min直至AP化 PHC（长托宁组）： 30min内5mgPHC，2mg/2-4h CTRL(空白对照组)： 等量saline,长托宁有利于减轻敌敌畏诱导的肺损伤,空白对照组,阿托品治疗组,敌敌畏组,长托宁治疗组,特效解
7、毒剂氯磷定,对氧磷,氯磷定并未改善AOP预后,氯磷定治疗效果与多种因素相关,治疗剂量和疗程 有机磷毒物种类 有机磷毒物持续存在，再次抑制复活的胆碱酯酶 被抑制的ACHE老化,高剂量氯磷定有助于改善AOP患者预后,Control组： 氯磷定2g, 1g/4h Study组： 氯磷定2g, 1g/1h AP： 1.8-3.0mg负荷/静泵至AP化,氯磷定效果与中毒剂量和给药时机相关,中等剂量乐果,小剂量乐果,3h氯磷定,12h氯磷定,3.5h氯磷定,大剂量乐果,氯磷定效果与有机磷毒物种类有关,小剂量对氧磷,3h氯磷定,小 结,有机磷中毒临床路径改善预后 掌握进入和退出临床路径的指征 治疗措施选择更应根据病情、有机磷种类个体化,谢谢,
