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1、急性胰腺炎护理查房,抚州市第一人民医院ICU 花慧慧,病史概述,患者，ICU2床，车春花，女，73岁，已婚，“因腹胀10余天、呼吸困难3天”于2012年1月26号14：00由平车推入我科治疗。入院体查T36.5，P59次/分，R12次/分Bp130/56mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射均迟钝，两肺呼吸音低，双下肢中度水肿，呈凹陷性，背部及关节受压部可见褥疮散在。带入气管插管且妥善固定在位，血氧饱和度为74，立即予有创呼吸机辅助通气，参数设置为SIMV模式，潮气量为480ml，呼吸频率为14次分，氧浓度为100，压力支持为16H2O，呼气末正压为8 H2O 。辅
2、助资料 血淀粉酶106UL，脂肪酶226 UL，,病史概述,血气分析：PH:7.44，BE:4.2mmol L,外院胸片检查显示：右侧胸腔积液、肺部感染。血常规: WBC 10.6109/L、N（中性粒细胞）83.64%、L（淋巴细胞）4.34%；肝功能示：TB（总胆红素）47.0mmol/l DB（直接胆红素）34.1umol/l CRP（C反应蛋白）10.6mg/ml ，外院CT示肝、脾、肾胰腺未见明显异常 入院诊断：1、肺部感染 2、 型呼吸衰竭 3、急性胰腺炎 4、胸腔积液 5、褥疮 既往史：“肝内胆管结石”20余年，“腰椎间盘突出”10年，“高血压病”10余年，无药物过敏史。,护理诊
3、断,1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，有关 2、体温升高：与胰腺炎症、肺部感染有关 3、气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 4、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压及禁食有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与褥疮、水肿病、长期卧床有关 6、潜在并发症：血容量不足,护理措施,1、清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效有关 1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于
4、痰液的稀释和排出。 3）雾化吸入和胸部叩击,护理措施,4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。,护理措施,2体温升高 相关因素：与胰腺炎症、肺部感染有关 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 环境：室温适宜、环境安静、空气流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗
5、的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,护理措施,4) 保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥。 5) 加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 6) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。,护理措施,3、气体交换受损 相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 护理措施 1）给患者取有利于呼吸的体位，如半卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难及痰液的排出。 2）按时为患者更换体位，拍背，刺激患者有效咳嗽、排痰。 3）严格无菌操作，有效吸痰
6、保持呼吸道通畅。 4）按医嘱给予雾化及化痰药,护理措施,4、营养失调：低于机体需要量，与胃肠减压、禁食有关 护理措施 1）注意观察和记录引流量及患者皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，准确记录24小时出入量 2 ）维持水电解质平衡 3 ）特别注意患者血压、神志及尿量的变化，防治低血容量性休克,护理措施,5、有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与褥疮、水肿、长期卧床有关 护理措施 1）加强基础护理和生活护理 2）注意观察全身水肿、压疮的情况、有无新的压疮的发生，因患者肺部感染严重，且禁食，有营养失调，全身凹陷性水肿，若长期卧床，极易形成压疮， 所以要定时更换体位、拍背、按摩受压部位、使用气垫床等措施。,
7、护理措施,6、潜在并发症：低血容量性休克 护理措施 1）患者胃肠减压后，注意观察和记录引流量及性状，观察患者的皮肤黏膜的色泽与弹性有无变化，判断失水的程度。准确记录24小时出入量，作为补液的依据。,护理措施,2）维持水电解质平衡，以维持有效循环血容量。 3）防治低血容量性休克，要特别注意患者的血压、神志及尿量的变化，如出现神志改变，血压下降、尿量减少、皮肤粘膜苍白等低血容量性休克的表现，应积极配合医生进行抢救。,护理诊断,1清理呼吸道无效：与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关 2气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 3活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关 4营养失调：低于机体需要
8、量，与气管切开、代谢增高有关 5焦虑：与担心疾病预后有关,护理措施,1清理呼吸道无效 相关因素：与痰液积聚、粘稠和无效咳嗽有关 护理措施 1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%； 2.给予营养丰富，易消化的食物； 3.注意休息；生理和心理； 4.加强心理方面的护理或支持； 5.观察病情变化 6.多饮水。,护理措施,2、气体交换受损 相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关 护理措施 1）保持室内空气新鲜 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 4）予以心理护理，以免焦虑
9、和恐惧而过度通气 5）按医嘱给予雾化及化痰药,护理措施,3活动无耐力 相关因素：与疲劳、呼吸困难、氧供、氧耗失衡有关 护理措施： 1）绝对卧床 2）做好生活护理 3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动,护理措施,4、营养失调 相关因素：低于机体需要量，与气管切开、代谢增高有关。护理措施： 1）主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物， 餐后避免平卧，有利于消化，避免进食产气及便秘的食物。 2）多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物 ，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。,护理措施,5、焦虑 相关因素：与担心疾病预后有关 护理措施： 1)评估患者焦虑的原因、程度 2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性 3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪 4）必要时使用镇静剂,谢谢,
