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1、期刊報告女性不孕症,報告者：陳稼洺實習醫師 指導醫師：阮膺旭醫師 報告日期：990430,一般稱為不孕症，係夫妻結婚之後，有正常的性行為關係，每週維持23次的頻率,，而且沒有採取任何避孕的措施，超過二年以上，仍然沒有懷孕的跡象，稱之為不孕症。目前在台灣2,300萬人口中有15%，大約有3035萬不孕症夫妻。 據世界衛生組織（WHO）估計，約15%的育齡夫婦因不孕而尋求醫學幫助，一般是在約二年受孕失敗後。問題可能來自男方也可能來自女方。一般而言，不孕的原因有： 約 30-40% 的病例僅與女方有關。 約 10-30% 的病例僅與男方有關。 15-30% 的病例中，夫妻雙方都可檢測出異常。,通常不
2、孕症又可分為原發性不孕症(Primary infertility)和繼發性不孕症(Secondary infertility)。所謂原發性不孕症就是指從來沒有懷孕過的病人，稱為原發性不孕症；而繼發性不孕症就是指過去曾經懷孕過，但是結果是流產，子宮外孕、死胎、死產，或是正常生產之後，而再也沒有懷孕的病人，都稱為繼發性不孕症。,女性不孕原因的構成百分比,1.排卵或荷爾蒙紊亂,排卵異常伴隨的症狀： 閉經（無月經） 月經週期不規則 月經稀少（月經次數減少） 肥胖 嚴重體重下降 溢乳（乳房泌乳） 多毛症（身體和臉部有不正常或過量的毛髮生長） 粉刺痤瘡,引起排卵異常的可能原因,全身性疾病 甲狀腺異常 高泌
3、乳素血症（泌乳素濃度異常升高） 下視丘疾病 腫瘤 下列原因引起的負迴饋異常： 壓力 體重下降 柯氏症候群，先天性腎上腺增生 卵巢或腎上腺腫瘤,腦下垂體疾病 腫瘤 下列原因引起的負迴饋異常: 多囊性卵巢症候群（PCOS） 體重下降 感染（肉瘤樣變） 卵巢疾病 衰竭： 遺傳、感染、手術、免疫 多囊性卵巢症候群（PCOS） 腫瘤,2.生殖系統缺陷及病變,外陰陰道疾病： 先天無陰道，陰道閉鎖與處女膜閉鎖致不孕。 陰道炎症：陰道炎症多數由大腸桿菌、霉菌、滴蟲感染等引起。陰道炎嚴重時，排液內大量白細胞吞噬精子外，還會降低精子活動力，縮短其生存時間。 子宮因素： 先天子宮畸形。 子宮發育不良：青春型子宮主要
4、是由內分泌不足影響所致。 子宮肌瘤與子宮內膜瘜肉：子宮粘膜下肌瘤，其表面內膜發生病變易併發附件炎，影響受孕。子宮內膜瘜肉引起不孕的機理與子宮肌瘤，基本上相同。,子宮內膜異位症：子宮內膜異位症是子宮內膜生長於子宮腔以外任何部位引起的一種疾病。它使子宮直腸陷凹封閉，子宮被向後拉固定。亦可形成疤痕結節或巧克力囊腫。直接破壞軟卵巢實質，造成不排卵。內異症使子宮內產生前列腺素增高，因而阻止卵泡生長，造成黃體退化也都是造成不孕因素之一。 子宮內粘連：子宮內粘連是由子宮壁粘連使宮腔部份或全部閉鎖或宮頸內口粘連；導致月經異常如閉經或月經過少，甚至不孕、習慣性流產等症狀。 子宮內膜炎： 結核性子宮內膜炎，主要繼
5、發於輸卵管結核。 非結核性內膜炎，常由分娩、流產後、性交及各種不孕症檢查等引起交叉感染。 子宮內膜功能不全：子宮內膜功能不全，妨礙受精卵著床，導致不孕。子宮內膜功能不全可分類為子宮內膜功能萎縮、子宮內膜增生過長及黃體期內膜功能不全。,子宮頸因素： 宮頸異常導致不孕：包括先天宮頸管狹窄和閉鎖、宮頸發育不良、宮頸瘜肉、宮頸粘連等。 慢性宮頸炎：化膿性細菌引起的慢性宮頸炎，結核性宮頸管內膜炎，淋球菌感染等引起宮頸粘液性狀改變，粘液中的白細胞和細菌使精子活力減弱甚而有殺精作用。 卵巢因素：任何原因引起卵巢功能喪失，均可導致不孕。 先天卵巢發育或分化不良。 中樞性的影響：下丘腦垂體卵巢軸功能失調。垂體腫
6、瘤引起高泌乳素症、多囊卵巢綜合症、精神過度緊張焦慮干擾下丘腦、垂體分泌功能，都能抑制排卵。 卵巢病變：卵巢早衰無排卵，卵巢腫瘤，子宮內膜異位症破壞卵巢組織。 輸卵管因素：輸卵管炎症導致管腔阻塞，阻礙精子通過，或破壞內膜絨毛運動，使管壁僵硬引起周圍粘連因而失去運輸功能。子宮內膜異位症也可以引起輸卵管粘連、扭曲、蠕動受限，影響傘端攝卵。,3.染色體異常,性染色體數目異常的性疾病常引發不孕。例如，缺乏一條X染色體導致特納（Turner）症候群，這種症候群只發生於女性。 約3000個女性中就有一人在出生時即患此病。主要特徵是身材矮小，第二性徵缺失或發育遲緩。儘管這些患者的女性特徵不發育，但她們在外表和
7、身體上確實是女性。雌激素藥物可使患者有月經，但患者始終不孕。,4.其他因素,後天罹患疾病 傳染病：腮腺炎、淋病、梅毒、猩紅熱等直接損害卵巢，肺結核能抑制卵巢功能。 慢性疾病：嚴重貧血、腫瘤、代謝病如甲狀功能低下或亢進，腎上皮質功能低下或亢進，重度糖尿病，皆影嚮卵巢功能。 營養不良，維生素、缺乏，過度肥胖或消瘦等，都可造成不孕。 免疫因素： 精液在陰道內可作為一種抗原，被陰道或宮頸上皮吸收後，血液產生抗體，使精子凝集或使精子喪失活動功能。在原因不明的女性不孕者，常發現這種凝集素。 心理因素： 精神過度緊張或焦慮、工作或體力過度消耗等，都可能影響卵巢功能而引起不孕。,一般不孕症治療,(1) 最初6
8、個月： 說明不孕症原因、檢查及治療方法 基本檢查：測量基礎體溫、一般精液檢查、同房試驗、子宮頸粘液檢查、子宮輸卵管攝影、陰道超音波檢查。 偶爾檢測尿液LH(黃體刺激素)以預測排卵日，以指導適合的性交日。 (2) 6個月以後藥物療法： 排卵誘導療法：當排卵障礙或黃體機能不全時，使用口服排卵藥幫助排卵。 Bromocriptin療法：使用於高泌乳激素血症引起的排卵障礙。 黃體素療法。 HCG療法：促進排卵、活化黃體。,(3) 6個月1年間 誘發排卵：HMG-HCG療法、FSH-HCG療法 適時的施行人工受精(Intrauterine insemination, IUI) ：直接將精子注入子宮 (4
9、)治療2年以上未懷孕時進行人工輔助生殖技術，如IVF(試管嬰兒) ，GIFT(禮物嬰兒，為輸卵管內精卵植入術（Gamete Intra-Fallopian Transfer），單一精子卵質內顯微注射(IntraCytoplasmic Sperm Injection, ICSI)或輔助孵化(Assisted Hatching, AHA),中醫,中國歷代醫家對於不孕症之研究，源遠流長，文獻詳博。 最早在周易集解中有“婦孕不育”及“婦三歲不孕”之記載，意即婦女懷孕後不能順利生育或嬰兒夭折，以及婦女結婚後三載不能受孕。 山海經稱不孕症為“無子”。 神農本草經曾提出“絕孕”、“絕子”、“無子”之病名。
10、內經素問骨空論云：督脈生病，其女子不孕。 晉王叔和脈經亦提出“無子”、“絕產”之說。 唐孫思邈備急千金要方稱原發性不孕為“全無子”或“全不產”，稱繼發性不孕為“斷緒”。,歷史沿革,隋諸病源候論中將不孕分為“月水不利”、“月水不通”、“子臟冷”、“帶下”、“結積”等五種無子候，提出婦人有三十六疾。所論三十六疾者，七癥、八瘕、九痛、十二帶下是也，而以赤白帶下為最；直接指出內因勞傷氣血、衝任虛損，外因六淫據於胞宮致胞宮受損而致月經不調、崩漏帶下等疾病，致成不孕。,唐孫思邈備急千金要方中對不孕症也主張觀察夫婦雙方有無勞傷痼疾、精虧血虛、瘀血內阻等疾病。 宋陳自明校注婦人良方產寶方序：“若脾胃虛弱，不能
11、飲食，榮衛不足，月經不行，肌膚黃慘，面無光華，寒熱腹痛，難於子息，提出了脾胃虛弱，化源不足，營血不充，而致不孕”。 又說 “然婦人無子，或勞傷氣血，或月經閉塞，或崩漏帶下，皆致絕產，若調攝失宜，飲食不節，乘風襲冷，結於小脈，每令無子也”。,宋聖濟總錄婦人無子：“婦人所以無子者，衝任不足，腎氣虛寒也，內經謂女子二七天癸至，任脈通，太衝脈盛，陰陽和，故能有子。若衝任不足，腎氣虛寒，不能繫胞，故令無子。”也主張不孕與衝任不足，腎氣虛寒，不能溫煦胞宮有關。 元朱震亨丹溪心法：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣於酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰。”提出了痰濕阻滯胞宮而致不孕的關
12、點。,明張景岳景岳全書 婦人規子嗣類：產育由於血氣，血氣由於情懷，情懷不暢，則衝任不充，衝任不充則胎孕不受。指出肝鬱氣滯，病及衝任導致不孕。 清 陳士鐸石室秘錄中指出，“女子無子有十病，胞胎冷也、脾胃虛也、帶脈急也、肝氣鬱也、痰氣盛也、相火旺也、腎水衰也、任督病也、膀胱氣化不行也、氣血虛而不能攝也。”,病因病機,綜觀歷代醫家論點，本病常見的病因病機主要有：腎虛、肝鬱、痰濕、血瘀。 腎主生殖，故不孕與腎關係密切，並與天癸、衝任、子宮功能失調，或臟腑氣血不和，影響胞胎、胞絡功能有關。腎為先天之本，主藏精氣；肝藏血，主疏泄；脾(胃)為後天之本，氣血生化之源，主中氣而統血，亦即脾有生血與統血的作用，故
13、不孕症主要與肝、脾、腎三臟功能相關。臨床常見有腎虛、肝鬱、脾虛、痰濕、血瘀等證型。,一、腎虛宮寒,多因婦女稟賦虛弱，腎氣不足，發育不良，或疲勞過度，精血耗散，或陽虛內寒，胞失溫養，以致生長發育功能減弱，衝任氣衰，不能攝精成孕。如聖濟總錄所說：婦人所以無子，由於衝任不足，腎氣虛寒故也。傅青主女科云：夫寒冰之地，不生草木，重陰之淵，不長魚龍，今胞胎既寒，何能受孕。此正說明腎虛宮寒不孕的原因。,二、肝鬱氣滯,主要多因情志不舒，肝氣鬱結，氣機失暢，氣血不調，衝任氣鬱，肝腎不調，衝任不能相資，致經期紊亂，不能攝精受孕。正如傅青主女科所說：其鬱而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土，而致塞脾土之氣，塞則腰臍
14、之氣必不利，腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞矣；帶脈之氣既塞，則胞胎之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣。,三、脾虛血虧,婦女先天就脾虛胃弱，生化之源不足，導致血少不能攝精。正如朱丹溪所說：人之育胎，陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎形乃成。薛立齋亦說：又有脾胃虛損，不能榮養衝任。所以說脾虛血少，亦是引起不孕的原因之一。,四、痰濕阻滯,中醫所稱之痰，分為有形之痰與無形之痰。引起不孕之痰，多為無形之痰。或因體質肥胖，或因恣食膏梁厚味，造成痰濁內生，氣機不暢，體脂滿溢，滯於衝任，閉塞子宮，不能攝精成孕。正如丹溪所說：軀脂滿溢，閉塞子宮。,五、陰虛內熱,本型之不孕多由陰
15、虛火旺，水不涵木，木鬱化火，以致氣血鬱滯，胞絡受阻，不能受孕。或因內熱多火，耗傷陰血，造成血 虛，使攝精成孕的物質基礎不足，無法成孕。,六、血瘀,醫宗金鑑指出“因宿血積於胞中，新血不能成孕。”沈氏女科輯要“二、三十年全不產育者，胞中必有積血。”說明瘀血積滯胞宮，脈絡受阻，必難受孕。臨床上常見婦女於月經期調理不當，產褥期不注意衛生或失於調懾，或平時喜食生冷，感受寒冷之邪，凝澀血脈而成瘀。其機理主因瘀阻胞脈、胞絡、衝任，以致經隧不通，或血不歸經。,辨證論治,一、腎虛宮寒 主症：結婚數年未孕，月經初潮延期，或常有閉經，經量少，色淡黯紅，小腹隱痛，腰酸，大便溏薄，脈沉細，舌淡苔薄。 治則：以補腎培元，
16、養血溫宮。 方藥：右歸丸或十全大補丸加減等。,二、肝鬱氣滯 主症：有情志抑鬱，焦慮不安、易緊張、情緒不穩，月經延期，量少色黯紅，經前乳房脹痛，經行或平時少腹兩側緊痛或脹痛，舌正常或苔薄膩，脈弦細。 治則：舒肝理氣，養血調經。 方藥：逍遙散、柴胡疏肝散等加減。,三、脾虛血少 主症：結婚多年未孕，月經提前或延期，量多少不一，食慾不佳，大便溏，常頭暈乏力，腰酸，心悸失眠，脈虛細，苔薄白。 治則：益氣健脾，養血調經。 方藥：歸脾湯、八珍湯、補中益氣湯加減。,四、痰濕阻滯 主症：形體肥胖，面色蒼白，胃納不佳，素多痰涎，月經不調，或逾期月經不來，脈弦滑，苔薄白而膩。 治則：理氣化痰，養血調經。 方藥：蒼附導痰丸、二陳湯、四物湯等加減。,五、陰虛內熱 主症：婚久不孕，月經前期量少或月經後期量少，色紅無血塊。全身症狀：形體消瘦，腰酸，頭暈目花，耳鳴，五心煩熱，舌紅脈細數。 治則：滋陰養血，調衝益精。 方
