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1、急性意识障碍,一、昏 迷(coma),概 述: 昏迷是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。,昏迷原因,任何原因引起脑功能失调,脑功能失调常见原因,1、缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤； 2、内源性中枢神经毒物； 3、外源性中枢神经毒物； 4、内分泌障碍； 5、中枢神经系统离子环境异常； 6、环境异常与体温调节障碍； 7、颅内高压； 8、中枢神经系统 (CNS )炎症或浸润； 9、原发性神经或胶质疾病；,脑局灶病变常见原因,1、出血及压迫； 2、梗
2、死； 3、肿 瘤； 4、脑脓肿；,临床表现,觉醒程度的分类及其临床表现 1.嗜睡:是最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。,2.昏睡:介于嗜睡和昏迷之间，觉醒功能严重受损，较嗜睡更深的意识障碍，对较强刺激有反应。刺激停止立即转入昏睡，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，反复问话仅能作简单回答，各种反射活动存在。,3.昏迷:,是一种最严重的意识障碍，觉醒状态，意识内容及随意运动完全丧失；他分为3种： a.浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御
3、反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。,b.中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 c.深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,诊断与鉴别诊断,1.首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等; 2.采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环;
4、 3.迅速作做出病因诊断;,诊断依据,1.正确询问患者病史及症状； 2.正确和仔细体格检查； 3.一般检查和辅助检查；,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,昏迷的诊断流程,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,鉴别诊断（1）,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢
5、不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,附录1：格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,意识障碍治疗基本原则,1）紧急处理: 保持呼吸道通畅，吸除呼吸道分泌物，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。,心电监护 、血压、氧饱和度监测
6、等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。 维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。,意识障碍治疗基本原则,2）对症治疗 颅压高者给予降颅压药物如20甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等； 预防感染或抗感染治疗；,控制过高血压及过高体温； 用安定、鲁米那等控制抽搐； 抗心律失常治疗； 处理伤口 有开放性伤口应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。,意识障碍治疗基本原则,3）病因治疗 如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖； 如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；,对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等； 由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤； 细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。,意识障碍治疗基本原则,4）其他治疗 纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。 给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素等。,给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。,2019/4/20,孙师元,30,感谢您的光临 请多提宝贵意见,
