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1、呼吸心跳骤停，我们何去何从,合肥市第二人民医院急诊科 李海山,第一节 概述,呼吸心跳骤停的常见原因：猝死 是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,心脏骤停 cardiac arrest 心脏停搏 asystole 心脏猝死 sudden cardiac death,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前
2、提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,鉴 别,心脏骤停的严重后果以分秒计算： 3-5秒. 黑蒙 5-10秒. 昏厥、意识丧失 15秒. 出现阿斯综合症 30秒-60秒 瞳孔散大 4分钟. 开始出现脑死亡 6分钟. 开始出现脑细胞死亡 10分钟. 脑死亡，植物状态,黄金 4 分钟,2019/4/20,开始抢救时间 成功率 6分 4% 10分 0.09%,时 间 与抢救 成 功 率,4分钟内复苏-近50%的人救活， 4 6分钟开始复苏者-仅10%可以存活， 超过6分钟开始复苏者-存活率仅4%， 10分钟以上开始复苏者-存活可能更小， 12分钟以上开始复苏者-几乎无存活可能。 由最初
3、目击者开始复苏最为有效。,心跳停止,心脏骤停的类型,心脏骤停的心电图类型 心室颤动 心室静止 心电机械分离,心跳骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同: 心室有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视: 室颤发病率最高 复苏成功率最高,心脏骤停的临床表现,意识突然丧失或伴有短阵抽搐 大动脉搏动消失，血压测不出 心音消失 瞳孔散大(常于心脏停搏30-40秒钟后才出现，1-2分钟后才固定) 面色苍白、青紫 呼吸呈叹息样或停止(多发生在心跳停止后30秒内),心脏骤停的诊断,意识突然丧失 大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉、肱动脉) 呼吸消失,在诊断和急救时应注意避免,不要等待静听心音 不要等待心
4、电图的检查 不要等待测血压 -以节省更多的时间,第二节心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation CPR,针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam
5、医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏发展简史,20世纪60年代是现代心肺复苏起始的里程碑： 口对口人工呼吸 胸外心脏按压 心脏电击除颤,2015版AHA的CPR和ECC指南发布,1.生存链一分为二，分为院内和院外 2.体征评估由三步合并为两步，评估意识后同时评估呼吸和脉搏 3.先按还是先电？先1.5-3分钟的CPR一旦除颤器准备就绪，就直接除颤 4.胸外按压频率100-120/分，深度5-6厘米 5.按压间隙不倚靠患者胸部，保证胸廓充分回弹 6.按压比例限定，减少中断。中断控制在10S之内。即每次人工呼吸10S之内。胸外按压频率100-
6、120/分，按压呼吸比30:2，每次人工呼吸10S，4-6次/分。,2019/4/20,2. 生存链一分为二,AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。,2015版生命链,2019/4/20,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,2019/4/20,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,2015版心肺复苏指南,在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。,心肺复苏的基本程序为
7、,1、判断患者有无意识 2015版要求一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。及早启动EMMS,2、判断有无脉搏,3 、呼救： 启动急救系统,C-胸外心脏按压（2015年版指南要求事项） 按压平面: 仰卧位 硬质平面或地面 按压部位: 两乳头连线中点的胸骨上 按压手法: 掌根着力，双手紧扣重叠 上翘。,按压姿势 双臂伸直 垂直向下 以髋关节位支点,2019/4/20,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超
8、过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,2019/4/20,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 新指南规定，胸部
9、按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。,2019/4/20,5、保证胸廓完全回弹,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,不得要领,A-开放气道 仰头抬颏法 托颌法,A-清除口腔异物,B-口对口人工呼吸 吹气口型: 全口相对，完全吻合密闭。 吹气压力: 防止漏气、捏闭鼻孔（一捏一松）。 吹气力度: 自然吸气，避免吸气过深。 吹气力量: 适力吹入，避免过度通气 。 吹气时间: 持续一秒。 吹气有效: 胸廓起伏。
10、吹气频率: 每6-8秒进行1次呼吸。,口对鼻呼吸： 当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸， 如溺水、口腔外伤。 口对面罩呼吸：,2015版心肺复苏指南,D-defibrillation(除颤) 还是先除颤？ 10版指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。15版指南则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,除颤波形和能量级别 单相波：首次能量 360J(未确定首次最佳能量) 双相波：首次能量150-
11、200J 后续电击能量未确定，至少不低于首次能量 对于儿童患者（1-8岁） ，尚不确定最佳除颤剂量。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量,高级生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。,终极组合,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次 ! 用药目的 增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳 提高室颤
12、阈，为电击除颤创造条件 控制心律失常 纠正酸中毒等,高级生命支持：药物的使用,给药途径,一般不用心内注射 肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉、中心静脉。 气管内给药:肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。 心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血) 骨髓(小儿)内给药和动脉给药,复苏成功的有效指标,大动脉可扪及波动 收缩压8kPa（60mmHg) 皮肤、粘膜色泽转为红润 瞳孔由大变小 出现自主呼吸或呻吟,心肺复苏中的纠结时刻,一、心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳
13、 有EMS人员接手承担复苏或其他人员接替抢救的 经过全力的CPR 与药物治疗，在30 分钟以上仍无法恢复心脏停搏，心电图连续三个导联呈一条直线 确定病人已死亡 AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失败，才是医疗抢救无效而终止心肺复苏的标准，并没有抢救时间限定30分钟的标准。关于心肺复苏的持续时限，国际指南没有、医学教科书没有、医疗抢救规范和诊疗制度也没有，卫生行政部门仍没有明确的规定,心肺复苏中的纠结时刻,二、哪些不能或不需要进行心肺复苏？ 1.有迫在眼前的现场危险威胁抢救人员（现场不安全） 2.终末性疾病：如癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结 3.有不做CPR 遗嘱，家庭成员同
14、意 4.头颈离断者 5.出现尸僵、尸斑者,心肺复苏中的纠结时刻,三、哪些要延长心肺复苏时间？必须进行超长时间的心肺复苏，对象包括： 非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、中暑、低温冷冻、中毒、机械窒息、急性心梗等； 儿童猝死，尤其新生儿； 高级干部或特殊身份的人； 单位领导或死者家属强烈要求继续抢救者； 医源性意外猝死，如麻醉意外、药物过敏、输液反应等,心肺复苏中的纠结时刻,四、传统心肺复苏有禁忌症怎么办？ 遇有合并胸肋骨骨折、胸廓畸形、血气胸、胸部外伤的心脏骤停患者禁忌胸外按压。开胸心脏挤压耗时且专业性强，不宜普及。腹部提压法心肺复苏是一种全新的方法来弥补上述不足。腹部提压法心肺复苏是一种通过腹部提压对心脏骤停患者进行心肺复苏(CPR) 的方法。其利用负压装置吸附于腹部并进行有节律的提拉和按压，使膈肌上下移动，充分发挥 “心泵”和“胸泵”的作用，又能起到一定的通气作用。,52,关于“呼吸心跳骤停”,指身体“健康”的人突然发生的心搏骤停，从发病到死亡的时间6h。因全身各脏器功能都处于完好的状态，临床死亡可以逆转，CPR完全有可能成功！必须竭尽全力抢救，绝对不允许“走过场、装样子”！ 不管呼吸心跳骤停者年龄有多大，只要其身体健康，都应该积极地进行CPR！ 不管什么情况，凡是由非创伤性意外所引起的呼吸心跳骤停，绝对不允许在事故现场放弃CPR！,谢谢聆听！,再 见,
