《昏迷病人护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《昏迷病人护理课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、昏迷病人的护理,新桥医院 神经外科 唐映辉,概述,昏迷是指各种原因引起高级神经活动严重抑制，临床表现为患者意识丧失 ，病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。,重症监护病房昏迷病人的评估,昏迷（coma） 是最严重的意识障碍，即意识完全消失，不能对环境刺激产生相应的反应。虽然昏迷本生不是一种病，但它是由于中枢神经系统受到损害或其功能受到抑制其病人处于极其危险好严重状态的结果。具体指大脑皮质功能或脑干网状激活系统受到损害，昏迷是ICU 监护的重要指标之一。,昏迷患者的常见病因,一是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、
2、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等； 另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括各种急性中毒，严重感染，如中毒性痢疾，糖尿病酸中毒，酒精中毒，一氧化碳中毒，以及肝昏迷，尿毒症，肺脑高热等等。,昏迷病状态病理生理学：,所有类型昏迷可分为三种病理生理分类：中毒-代谢性疾病，幕上病变和幕下病变。,1 中毒-代谢性疾病,常为非大脑疾病或全身疾病引起，大脑皮质和脑干的代谢弥漫性 损害，常见病因为缺氧，缺血，低血糖，水电解质紊乱，内分泌疾病，癌性脑病等所致。脑代谢率低于每分钟耗氧2毫升，血糖低于1.652.2MMOL/L,血浆渗透压大于320MMOL/L,血钠110MMOL/L时可引起昏迷。尿毒症，肝性脑病，糖尿病酮
3、症毒，有机磷农药中毒均可引起昏迷。,2 幕上病变,大脑半球的占位病变（如肿瘤）可引起昏迷，是由于疝出于幕上间隙之外和压迫脑干网状结构，临床上有两种综合征： 中央向下经天幕疝，常常由深部或中线占位（肿块）病变引起。 大范围半球的梗死和硬膜下血肿，使之幕上内容压迫和移位，经幕开口进入幕下间隙。如对疝不进行积极治疗，将进行性引起上脑干，脑桥，延髓功能衰歇。 脑疝初期阶段由于体征对称常误诊为代谢脑病，临床上早期征象常为半球和皮质下结构反射衰歇。意识障碍，瞳孔小（对光反射存在），双侧脊髓束和椎体外束功能失调，抓握反射，去皮质（屈曲）姿势和周期（陈-施）呼吸，在此阶段应积极治疗（脱水剂和手术治疗）争取良好
4、的效果。,3幕下病变,两种类型的后颅窝巴巴变可产生昏迷：脑干内部损害BAS，如脑桥出血和中脑和桥脑的正中旁梗死；和脑干外部的病变压迫和扭转（变形）脑干，如小脑肿瘤和血肿。 脑桥出血引起的昏迷常表现为针尖样瞳孔，水平眼运动障碍，但以垂直眼运动保存，去脑强直，或迟缓性四肢瘫，高温，进行性呼吸减慢为特征。脑干的压迫性病变常难与实质性病变相区别，临床上小脑出血可酷似脑干卒中。颅后窝的占位病变常致颅内压增高继发脑疝，引起脑干损害。,昏迷病人的监护和评估,通过简要病史及检查了解意识水平非常重要。 病史 如昏迷突然发生：由外伤引起的应判明严重度；如自发的发生的是否为癫痫发作或颅内出血。 如逐渐发生（几分钟，
5、几小时，几天）应查明是否由外伤（早期为血肿，水肿），肿瘤，脑积水，弥漫性病变或代谢疾病引起。 如为发作性出现，应考虑为后循环的TIAS（大脑半球的TIAS不伴有意识障碍），癫痫发作和代谢疾病。,检查,应快速观察病人对外界刺激的反应，有以下几点（按意识水平下降次序依次进行） 对言语灵敏； 喊叫时嗜睡； 对言语无反应； 对疼痛有适当反应；（活动病人的手）； 对疼痛去皮质状态（手臂屈曲，腿伸直）： 去脑强直（手臂和腿伸直）； 对疼痛无反应。,昏迷程度的评估,一般情况昏迷按程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷三种。 1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表
6、情或肢体退 缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等可存在。时有躁动，生命体征正常 2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧 烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反 射迟钝，眼球无转动。对强刺激反应减弱，呼吸，血压有改变，大小便储留或失禁 3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深 、浅反射均消失。去脑强直，生命体征有改变，尿便失禁等。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分,睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4分 回答正确 5分 遵嘱活动 6分 呼唤睁眼 3分 回答错误 4分 刺痛定位 5分 刺痛睁眼 2分 语无伦次 3分 躲避刺痛 4分 不能睁眼
7、1分 只能发声2分 刺痛屈肢3分 不能发声1分 刺痛肢伸 2分 不能活动1分,从病人睁眼、言语、运动三项反应情况给予评分。,总分为15分，14-12分为轻度昏迷，11-9分为中度昏迷，8-4分为重度昏迷，且预后极差，3分以下罕有生存。评估脑外伤病人，应在病人入院和12H 后评估计分，有报告称在入院时和入院6小时以后检查，病人达到8分或8分以下，约50%的病人预后好，和（ 或）达中度致残，35-40%将会死亡，10-15%将会严重致残或呈植物生存状态生存。,GLASGOW-PITTSBURGH 昏迷评分表,为修订的GCS 增加到7项指标共35级，更详细的评分昏迷程度，最好为35分，最差为7分,A
8、睁眼动作,1 自动睁眼4分 2 言语呼喊后睁眼反应3分 3 疼痛刺激后睁眼反应2分 4 对疼痛刺激无睁眼反应1分,B 言语反应,1 有定向力5分 2 对话混乱4分 3不适当的用语3分 4 不能理解语言2分 5 无言语反应1分,C 运动反应,1 能按吩咐做肢体活动6分 2 肢体对疼痛有局限反应5分 3 肢体有屈曲逃避反应4分 4肢体异常屈曲3分 5 肢体直伸2分 6 肢体无反应1分,D 瞳孔光反应,1 正常5分 2 迟钝4分 3 两侧反应不同3分 4 大小不等2分 5 无反应1分,E 脑干反射,1 全部存在5分 2 睫毛反射消失4分 3 角膜反射消失3分 4 眼脑及眼前庭反射消失2分 5 上述反
9、射全消失1分,F 抽搐,1 无抽搐5分 2 局限性抽搐4分 3 阵发性大发作3分 4连续大发作2分 5松弛状态1分,G 自发性呼吸,1 正常5分 2 周期性4分 3 中枢过度换气3分 4 不规则或浅呼吸2分 5 无1分,日本学者 的3，3，9级评分法：主要根据觉醒与刺激的不同进行分类,A 觉醒 1 大部分时间清醒，有时不清醒。 2 有定向障碍 3 不能说出自己的姓名，年龄级日期 B 对刺激有觉醒反应 10 一般的呼唤很快睁眼，能作目的动作，能讲话，但多错误。 20 大声呼唤姓名或推动之才睁眼，对简单命令有反应。 30 反复给予疼痛刺激或呼其姓名方勉强睁眼。 C 对刺激无觉醒反应 100 对疼痛
10、刺激有抗拒等保护性动作。 200 对疼痛有手足稍移动，面肌收缩。 300 对疼痛刺激无反应,重点临床监护项目,1） 呼吸：不同损害水平引起不同的呼吸型式,2） 血压和脉搏,高血压脑出血多有血压增高，颅内压增高可有血压增高和缓脉，中毒和血容量不足或休克，血压大都降低。,3） 体温,感染和丘脑下部损伤或病变有高热，低温应考虑休克，脑干严重损伤，药物中毒,4） 瞳孔,天幕裂孔疝的病人可出现一侧瞳孔缩小继而散大。 双瞳孔缩小为脑桥出血. 一侧瞳孔散大示中脑受压。 双侧瞳孔散大伴对光反射消失示中脑损伤。 HORNER 综合征提示有下脑干或颈交感神经损伤,5）脑干反射和眼球活动,1） DOLLS眼，有称头
11、眼反射：将病人头水平方向向一侧快速转动，双眼向转动方向对侧注视（反射径路经过脑桥）；若将病人的头部快速向上仰或向下屈时，则双眼向仰屈相反方向注视（反射径路经中脑）。正常人，头眼反射不能引出。昏迷时，水平头眼反射存在提示脑桥功能保存；垂直头眼反射存在提示中脑功能保存。深昏迷时头眼反射消失提示预后不良。 （2）眼前庭反射：冰水灌注一侧耳，出现眼球震颤；若桥脑，中脑损害时，此反射消失，不出现眼颤。 （3） 眼球活动：眼球不规律（从一侧向另一侧）游动，提示脑干功能存在；眼球静止时不同轴提示有眼外肌麻痹；双眼球分离提示有脑干病变；双眼不能上视或下视提示松果体区病变；双眼球固定提示广泛脑干损害。,6）进行
12、脑电监护,包括以下一些项目：脑电图，脑干诱发电位，脑地形图，经颅多普勒超声检查等。,昏迷病人的护理,一种是我们身边突然出现病人昏迷： 当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是用棉芯轻触一下病人的角膜，正常人或清症病人都会出现眨眼动作，而昏迷，特别是深昏迷病人毫无反应。当确定病人昏迷时，应尽快送病人到医院抢救。在护送病人去医院途中，要注意做好如下几点。 （1）要使病人平卧，头侧向一侧，以保持呼吸道通顺。 （2）病人有活动性假牙，应立即取出，以防误入气管。 （3）注意给病人保暖，防止受凉。 （4）密切观察病情变化，经常呼唤病人，以了解意识情况。对躁动不安的病人，要加强保护
13、，防止意外损伤。,对于长期昏迷的病人，做好如下护理非常重要。,1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。,保持呼吸道通畅,（2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病
14、人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。,预防褥疮,（3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每23小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。现介绍：人翻身法（以置病人于左侧卧位为例）：第一步家属站于病人右侧，先使病人平卧，然后将病人双下肢屈起；第二步家属将左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后将病人抬起并移向右侧（家属侧），再将左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右侧；第三步将病人头、颈、躯干同时转向左侧即左侧卧位；最后在病人背部、头部各放一枕头，以支持其翻身体位，并使病人舒适。,预防烫伤,（4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时
15、手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。,防止便秘,（5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。,防止泌尿系感染,（6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。,安全护理,（7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。,眼睛护理,（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。,基础护理,9）一般护理。每天早晚及饭后给病人清洗口腔，每天擦澡12次，每日清洗外阴2次，隔日泡脚一次等。,Thank You,
